急性ST段抬高型心肌梗死患者一体化溶栓模式治疗的临床效果

叶朝有　邹永龙　刘丽明　黄力新　颜巍　汤汝鹏

[摘要]目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者一体化溶栓模式治疗的临床效果。方法 选取2015年1月～2017年1月我院收治的30例STEMI患者作为对照组;选取2017年2月～2019年2月我院收治的30例STEMI患者作为观察组。对照组采用静脉溶栓治疗方法，观察组采用一体化溶栓模式方法。比较两组溶栓治疗后的血管再通率、心肌酶指标情况。结果 观察组的2 h胸痛缓解率、2 h心电图回落≥50%和再灌注性心律失常率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶峰值均低于对照组，达峰时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 院前院内一体化溶栓模式可以尽早恢复患者心肌灌注，进而提高溶栓治療成功率，值得临床推广。

[关键词]ST段抬高型心肌梗死;一体化溶栓;疗效;安全性

[中图分类号] R542          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（a）-0030-03

Clinical effect of integrated thrombolytic therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

YE Chao-you   ZOU Yong-long   LIU Li-ming   HUANG Li-xin   YAN Wei   TANG Ru-peng

Department of Emergency Medicine， Longquan People′s Hospital， Zhejiang Province， Longquan   323700， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of integrated thrombolysis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods Thirty patients with STEMI admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the control group; Thirty patients with STEMI admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were selected as observation groups. The control group was treated with intravenous thrombolytic therapy， and the observation group was treated with integrated thrombolysis. The revascularization rate and myocardial enzyme indexes after thrombolytic therapy were compared between the two groups. Results The 2 h chest pain relief rate， 2 h electrocardiogram fall≥50% and reperfusion arrhythmia rate in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The peak value of creatine kinase and creatine kinase isoenzyme in the observation group were lower than those in the control group， the peak time was shorter than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The integrated thrombolysis mode in the front yard of the hospital can restore the myocardial perfusion of the patient as soon as possible， thereby improving the success rate of thrombolytic therapy， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction; Integrated thrombolysis; Curative effect; Security

急性心肌梗死（AMI）属于临床上常见的急重症之一，有较高的死亡率，而冠状动脉内血栓形成是其主要病因[1]。目前，治疗急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的最佳方案就是实施经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）[2]。近年来，随着PCI技术的快速发展，及时再灌注治疗在很大程度上降低了冠心病患者的死亡率，缩小其梗死面积，较明显的改善了患者的左心室功能[3]。相关研究显示，近年来，农村心血管病死亡率持续高于城市，其中STEMI占据较大比例，日益呈现出年轻化的发病趋势[4-5]。我国目前基层医院急性再灌注治疗STEMI的重要手段是溶栓治疗，具有快速、简便、疗效肯定、易于操作等特点[6-7]。本研究旨在探讨基层医院院前院内一体化溶栓治疗STEMI的效果，为相关临床治疗提供数据支持，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2017年1月我院收治的30例STEMI患者作为对照组，选取2017年2月～2019年2月我院收治的30例STEMI患者作为观察组。对照组中，男16例，女14例;平均年龄（60.80±8.50）岁;平均体重（62.14±6.26）kg;观察组中，男15例，女15例;平均年龄（61.70±8.30）岁;平均体重（61.11±6.33）kg。两组患者的年龄、性别、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属完全知情并签署知情同意书。纳入标准：①所有患者经过临床诊断为心肌梗死;②患者均在发病2 h内。排除标准：①一般资料不完善者;②有急性脑梗死发病史者。

1.2方法

对照组进行静脉溶栓治疗，予以常规院内急救。患者入院后，按照急诊救治程序给予患者相关的治疗与护理措施，如卧床休息，予以吸氧治疗、心电监护，详细了解患者病情状况，建立静脉通道等。

观察组进行静脉溶栓治疗，并针对患者实施制定一体化溶栓模式。通过院内及多方专家研讨，参照李保军[8]院前院内急救一体化的模式，制定以下院前院内一体化STEMI患者救治流程，内容如下。①急诊预检分诊：按照胸痛患者优先原则，一旦急诊室进入胸痛患者，立即开通绿色通道;②签字谈话：由高年资经验丰富的医师制定相应谈话模板，同时对乡镇卫生院及120医师、急诊科医生、心内全科进行急性心肌梗死相关内容进行培训。首诊医务人员与家属进行溶栓初步谈话，并将溶栓及PCI知情同意书放置于卫生院及120急救车上;③呼叫心内科医生：急诊在接到120或卫生院医师电话后立即启动救治流程，立刻呼叫心内科医生于5 min内到达急诊室;④家属挂号缴费：开通绿色通道，实行先挂号后缴费;⑤溶栓药物治疗：首诊后给予患者嚼服阿司匹林（德国拜耳医药保健有限公司，生产批号14202005047）300 mg+氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，生产批号H20140436]300 mg+阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，生产批号S20160054）18 mg等药物治疗;⑥信息平台建设：对乡镇卫生院医师、120医师、急诊科、心内科医师医定期进行心电图知识、心肌梗死诊断培训;对乡镇卫生院医师及院前120急救，急诊科和院内心内科医护人员建立微信群，由院内心内科医师轮流回答群里问题，接诊胸痛患者后，乡镇卫生院医师及院前120急救，急诊科医师立即将心电图检查报告单上传至微信群，由院内心内科专家对其进行诊断及指导用药，另院内立即启动溶栓流程，做到患者未到，医务人员已做好准备;⑦评估及后续转运：乡镇卫生院医师及院前120急救，急诊科医师、科医护人员进行培训溶栓相关知识以及禁忌证，并将禁忌证事项张贴于急诊科、120救护车、乡镇卫生院、科室内，对存在禁忌证的患者立即启动PCI流程，联系上级医院转诊。

1.3观察指标及评价标准

比较两组的溶栓治疗后血管再通率、心肌酶指标情况，包括肌酸激酶（CK）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值以及达峰时间。溶栓再通的判断标准[7]：①心电图抬高的ST段于2 h内回落≥50%;②胸痛症状2 h内明显缓解;③患者2 h内出现再灌注性心律失常。符合①+②、①+③或①+②+③组合，即可判定为血管再通。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组血管再通率的比较

观察组的2 h胸痛缓解、2 h心电图回落≥50%和再灌注性心律失常率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组心肌酶指标情况的比较

观察组的CK峰值、CK-MB峰值均低于对照组，达峰时间差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

近年来，随着医疗器械的改进和医师手术经验的积累，国内外专家认为，PCI技术是治疗AMI患者的有效手段之一[9-10]。根据我国目前的国情，城市和农村的医疗资源分布不均，溶栓在城乡地区仍具有重要意义。黄凯等[11-12]提出，在无法及时进行PCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，而院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，条件允许的情况下可在院前进行溶栓治疗。

AMI患者的临床最佳救治时间较短，合理掌控时间对于临床治疗效果具有重要的意义。有研究指出，AMI患者的心肌再灌注治疗必须尽快实现，若症状出现时间超过12 h，再灌注治疗获益将明显减少[13]。因而，尽早疏通阻塞的血管对挽救患者的生命和预后康复以及安全具有重要的意义。本研究结果提示，应用院前院内一体化溶栓模式实施溶栓，对照组的2 h胸痛缓解率、2 h心电图回落≥50%和再灌注性心律失常率均低于观察组（P<0.05），与隆家兵等[14-15]的研究结果一致，一定程度上说明一体化救治模式能够缩短患者的救治时间，让患者能够通过溶栓治疗实现良好的治疗效果。Fracassi等[16]指出，在STEMI患者中直接PCI成功的关键是冠状动脉微循环结构及功能的完整性。冠状动脉微血管功能障碍和阻塞与不良预后存在密切关系。李静[17]认为，急性脑梗死病人的急救关键在于如何利用好“黄金时间窗”，在“黄金时间窗”内施救可以更好地提升治疗总有效率。本研究中，觀察组的CK峰值、CK-MB峰值均低于对照组，达峰时间短于对照组（P<0.05），与李泽克[18-20]研究结果类似，提示该一体化溶栓模式缓解患者胸痛症状较为明显，患者的预后得以明显改善。院前与院内救治小组的相互交流与沟通，也避免了患者入院后部分项目的重复检查，提高了“黄金时间窗”的利用效率。另对于不适合溶栓的患者尽早转诊至上级医院行PCI术，也大大缩短了该部分患者的再灌注时间，减少了并发症的发生。

综上所述，对于STEMI的救治，早期、快速和完全的疏通梗死相关动脉是改变患者预后的关键，应尽快给予再灌注治疗，尽量缩短总缺血时间，尽早恢复有效的心肌再灌注。针对贫困地区，特别是乡镇级等医疗卫生机构，院前院内一体化溶栓模式可以尽早恢复患者的缺血心肌灌注，最大限度的挽救心肌功能，提高溶栓治疗成功率，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-05-16  本文编辑：焦曌元）