异丙嗪预防纳布啡丙泊酚无痛胃肠镜检查眩晕效果分析

胡志强，周芬芬，周文娟

(上海市东方医院吉安医院，吉安 343000)

无痛胃肠镜检查患者，大多使用芬太尼或舒芬太尼复合丙泊酚，镇静镇痛效果较好，但呼吸抑制发生率较高[1]。盐酸纳布啡复合丙泊酚用于无痛胃肠镜检查，呼吸抑制作用轻、心血管副反应小、恶心呕吐发生率低、对内脏疼痛作用强是其优点，但在临床使用过程中发现，眩晕发生率高，限制了其在门诊手术的应用。我院用小剂量异丙嗪预防纳布啡所致眩晕，观察其疗效和安全性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月至2017年12月在我院择期行无痛胃肠镜检查患者300例，入选指标：ASAⅠ-Ⅲ级，年龄16-75岁，体质量41-80kg。排除指标：⑴呼吸道感染；⑵严重慢性阻塞性肺部疾患；⑶严重鼾症及过度肥胖者；⑷对镇静药物有过敏史；⑸休克、严重心脑肝肾功能衰竭者；⑹严重心律失常者；⑺阿片类药物依赖者。本研究经我院伦理委员会批准，所有检查与用药获得患者或家属同意并签署了知情同意书后实施。按随机数字表法分为5组，每组60例。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食8h、禁饮4h以上，无术前用药，选择左侧卧位，静脉麻醉，麻醉前开放外周静脉并静滴乳酸林格氏液，常规心电（ECG）、心率(HR)、呼吸(RR)、血压(BP)、血氧饱和度（SpO2）监测，鼻导管吸氧3L/min。A组：静注舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1ml∶50μg，批准文号：国药准字 H20054171）0.1μg/kg，丙泊酚（英国Astra Zeneca 公司，规格：20ml∶200mg，分包装批准文号： 国药准字 J20130163）1.5-2.0mg/kg；B 组：静注纳布啡 （宜昌人福药业有限责任公司，规格：2 ml∶20mg，批准文号：国药准字 H20130127）0.05mg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg/kg；C组：静注纳布啡0.1mg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg/kg；D组：静注纳布啡0.1mg/kg+异丙嗪 5mg，丙泊酚 1.5-2.0mg/kg；E 组：静注纳布啡0.15mg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg/kg。D组静注异丙嗪5mg（用生理盐水稀释至2ml）后，余同4组均于检查前2-3min静脉缓慢注射所需舒芬太尼或纳布啡（用生理盐水稀释至5ml，注射时间不少于30s），再静脉推注丙泊酚1.5-2.0mg/kg。检查时根据患者HR、RR、BP、意识及体动等情况每次追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg。

1.3 观察指标 主要疗效指标：苏醒后半小时患者眩晕发生率。次要疗效指标：苏醒后半小时患者恶心呕吐发生率，记录丙泊酚用量、检查时间及清醒时间 （从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为），术中体动情况（包括干呕吞咽和四肢活动等），苏醒时患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）。安全性指标：记录检查前 （T0）、丙泊酚静注后2min(T1)及5min(T2)、检查后(T3)4个时间点患者的RR、平均动脉压（MAP）、HR 和 SpO2，以及呼吸抑制情况（需医生托下颌或辅助呼吸）。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 5组患者性别比例、年龄、体质量、ASA分级无明显差异（P＞0.05)。

表1 患者一般情况（）

表1 患者一般情况（）

注：P＞0.05。

组别n 年龄(岁）体质量(kg)性别构成比（男/女）ASA级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)45/13/2 43/15/2 44/14/2 45/14/1 46/12/2 A B C D E 60 60 60 60 60 48.7±20.4 46.5±21.3 47.8±19.7 48.1±20.6 47.2±21.5 56.3±16.7 54.8±15.2 55.6±16.3 57.2±15.8 56.1±16.5 36/24 33/27 35/25 34/26 37/23

2.2 E组眩晕发生率显著高于A、B、C、D组 (P＜0.01)，C 组眩晕发生率显著高于 A、B、D 组(P＜0.01)，见表2。

表2 术后恶心呕吐、头昏、眩晕比较

2.3 5组患者恶心呕吐发生率较低，只有A组1例出现恶心呕吐。检查时间、清醒时间（从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为）、苏醒时患者疼痛视觉模拟评分（VAS）五组患者无统计学意义；丙泊酚用量、术中体动 （包括干呕吞咽和四肢活动等）发生率 B 组高于 A、C、D、E 组(P＜0.05)；A 组丙泊酚用量多于 C、D、E 组(P＜0.05)；呼吸抑制(检查中需麻醉医师双手托下颌或辅助呼吸)A组大于B、C、D、E 组(P＜0.01)。 见表 3。

2.4 各组间生命体征比较T0时的RR、HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 各组患者T1-T3时的RR、MAP、HR、 均低于同组T0时，且T1、T2时 A 组患者 SpO2低于 B、C、D、E 组， 差异均有统计学意义 （P＜0.05）；T1-T3其余指标各组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

胃镜和结肠镜检查术可刺激患者咽喉、食管、胃及结直肠，从而导致交感神经过度兴奋，主要表现为咽喉部痉挛、恶心、呕吐、呛咳、呃逆、躁动、疼痛、窦性心动过速及高血压等应激反应[2]。胃肠镜检查，内脏痛是引起病人不适的主要原因，目前无痛胃肠镜检查临床常用的μ受体激动剂复合丙泊酚，疗效较好，但呼吸循环抑制发生率高。

盐酸纳布啡(Nalbuphine hydrochloride)是阿片受体的激动-拮抗混合型镇痛药，为κ受体激动剂，其镇痛强度与吗啡相当[3]，可用于治疗和预防中度至重度疼痛，尤其对内脏痛具有独特的疗效[4]，且成瘾性小。纳布啡对心血管系统和呼吸抑制作用明显低于其它阿片类药物[5]，并有封顶效应，可拮抗μ受体相关的不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等。

纳布啡已用于无痛胃肠镜检查，应用剂量从0.1mg/kg到0.3mg/kg不等[6-8]，本研究结果表明0.1mg/kg纳布啡能提供与舒芬太尼0.1μg/kg用量相似的镇痛镇静效果，且可减少丙泊酚用量，但有相当比例患者苏醒后半小时仍存在坐起或站立感头昏目眩，不能行走，平卧好转，严重影响苏醒室周转速度，降低患者满意度，限制了其在日间手术及无痛检查的应用。

表3 各组患者比较检查时记录情况比较（）

表3 各组患者比较检查时记录情况比较（）

注：与 A、C、D、E 组比较 *P＜0.05；与 B、C、D、E 组比较 **P＜0.01；与 C、D、E 组比较 ***P＜0.05。

组别n 156.7±50.7***175.4±61.5*143.7±41.6 125.4±28.5 137.7±25.6 A B C D E 60 60 60 60 60检查时间（min） 清醒时间(min) 术中体动（例）23.7±7.3 24.6±8.1 24.3±7.5 25.4±6.8 22.9±8.3 3.2±1.2 3.6±1.3 3.7±1.4 2.6±1.8 3.8±1.6 3呼吸抑制（例） VAS评分 丙泊酚用量（mg）7**6*2 2 1 2 3 2 1 0.75±0.53 0.81±0.47 0.73±0.36 0.68±0.42 0.63±0.37

表4 各组患者不同时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较（）

表4 各组患者不同时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较（）

注：与 B、C、D、E 组比较 *P＜0.05。

n 指标 T0 T1T2 T3 87.4±12.6 16.3±2.7 78.7±19.2 98.2±0.4 85.8±13.8 15.8±2.5 77.2±20.1 99.1±0.4 86.1±11.8 16.8±2.9 76.5±17.3 98.6±0.4 86.4±11.2 15.6±2.9 79.1±14.7 98.2±0.3 85.4±14.7 16.6±3.1 76.7±17.2 98.8±0.7组别A 60 B 60 C 60 D 60 E 60 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/min）HR（次/min）SpO2 91.2±16.3 16.5±2.4 87.5±20.7 99.1±0.7 92..5±15.7 16.8±2.2 88.6±19.8 99.2±0.7 90.8±16.9 16.7±2.8 88.2±22.5 98.9±0.7 93.1±15.4 16.8±2.8 85.3±21.6 99.1±0.8 90.5±15.4 15.8±2.8 88.3±18.4 99.1±0.5 86.5±14.7 14.7±2.1 82.1±18.9 97.4±0.6*85.4±15.1 14.4±2.6 80.8±19.8 98.4±0.7 85.5±13.6 14.1±2.5 83.6±16.5 98.3±0.8 85.7±15.3 15.1±2.3 83.4±18.1 97.4±0.6 85.3±15.7 15.2±2.5 83.7±16.5 98.2±0.4 81.6±11.4 14.1±1.9 73.6±18.7 96.8±0.5*82.7±12.2 14.3±2.3 74.5±17.1 98.8±0.4 80.8±12.5 13.8±1.7 73.9±16.2 98.3±0.6 80.7±10.5 14.2±1.8 74.6±16.3 96.8±0.7 80.3±12.8 13.7±1.8 75.3±15.1 98.4±0.6

纳布啡静注后引起眩晕，其作用机制不明，实验证实脑缺血、缺氧后脑内β-内啡肽浓度升高[10]，内源性β-内啡肽浓度增高可引起眩晕。异丙嗪可以抑制前庭功能，阻断前庭核区胆碱能突触迷路冲动的兴奋，具有较强的止吐作用及抗晕动作用。异丙嗪是治疗眩晕症常用药物之一，对中枢性眩晕和周围性眩晕有较好的疗效[13]，本研究结果表明，小剂量异丙嗪可有效预防纳布啡静注后引起的眩晕。由于异丙嗪对中枢神经系统有镇静抑制作用，与丙泊酚有协同作用，可减少丙泊酚用量。纳布啡用于无痛胃肠镜检查，比舒芬太尼呼吸抑制发生率低，血氧饱和度高，提示纳布啡用于无痛胃肠镜安全性优于舒芬太尼。

总之，0.1mg/kg纳布啡用于无痛胃肠镜检查具有和舒芬太尼0.1μg/kg用量相似的镇静镇痛效果，呼吸抑制发生率低于舒芬太尼；小剂量异丙嗪麻醉前静注，可有效预防纳布啡引起眩晕的副作用，减少丙泊酚用量，值得临床推广使用。