滋阴药在痰瘀互结病证中的应用❋

田 心，高 安，张军茹

(陕西省中医医院心病科，西安 710003)

“痰”与“瘀”是中医理论中不同的病理因素，但两者密切相关、互为因果且合而为病，其特征表现为痰瘀互结，临证中常常可见“痰瘀互结”为表现的各系统疾病，治则常以“和”法及“消”法为主导思想进行活血化痰治疗。然而临证治疗时常见伤阴，此时滋阴药的应用则疗效显著，是否因为与痰瘀互结病证的治则相反而弃用该药？由此本文经梳理古代文献，探讨滋阴药在痰瘀互结病证中的运用。

1 滋阴药合理运用有助于痰瘀互结病证治疗

一般而言，滋阴药物多属于含水分多的本草类物质，此乃中医药“以物比类”的哲学思想，正所谓以药物之偏性纠人体之偏差。在临床上治疗复杂病证时多配合其他药物，如活血药、理气药、温阳药等[1]。在证候上，常常存在错综复杂的病变，如阴虚与痰湿、血瘀等病机和治则看似相互矛盾却并存的证候。然而临床上合理应用滋阴药物有助于活血化痰。

1.1 有助于脏腑气化，加强活血之功

临床常见心阴虚、肝阴虚致瘀血内生。中医认为津血同源，《血证论》：“气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血”[2]，强调滋阴有助于活血的重要性。津血同源，《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。[3]”以滋阴之法补其津则血有源，助力血液运行，祛其瘀血。《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。[3]”脾主运化水谷精微，若脾阴不足则血脉缺乏濡养，血行停滞凝结为瘀血。“阴者，藏精而起亟也”[3]，此消彼长说明阴阳互根互用的特性。阴精不足亦可影响气化功能，气化失常则易致血液运行停滞，留而为瘀，说明滋阴有助于脏腑气化，气化功能正常则血脉自然畅通[4]。

1.2 有助于祛湿化痰

“痰”生于津液，津液不足或有虚火炼津生痰，则可见难化痰湿之候。肺、脾、肾阴虚常导致痰湿内生，痰湿常为人体津液输布障碍病理产物的体现，阴虚乃人体缺乏津液，若用滋阴之法似易生湿生痰，两者看似矛盾。如脾阴虚，《血证论》曰：“脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。[2]”该描述的则是脾阴不足致输布功能障碍，酿湿生痰，强调滋阴有助于化痰祛湿。又如“诸湿肿满，皆属于脾”[3]，“诸颈项强，皆属于湿”[3]，说明“痰湿”病变的复杂性。痰湿最易伤脾，致脾运失司，水津不布，应从健脾祛湿化痰考虑遣方用药。但痰湿病程日久多伴有热化，“蒙上、流下、上闭、下壅”[5]闭阻三焦，每每伤及阴津，此时给予滋阴药使津液充沛，水湿即可从体内以汗液、二便等形式缓缓排出，以达到辅助祛湿化痰之效。

1.3 避利湿药伤阴

“病痰饮者，当以温药和之”[6]。纵观古代名方，许多化痰名方中配伍着滋阴药，其作用一般是防止祛湿药之燥热伤阴，又抑或是防止苦寒伤阴，亦有以滋阴化痰为法的方药[7]。在使用方剂配伍时，也需要注意避免使用药性过于燥热或者过于苦寒的中药，适当配以滋阴药防止其耗散阴津。如二陈汤中使用乌梅滋阴生津，制半夏、橘红之燥。痰瘀互结病证大多病程日久，免不了使用药性过于峻猛之品，应注意活血而不伤血，祛湿化痰而不伤津。

2 滋阴药在痰瘀互结病证中的应用

痰瘀互结病证临床表现为一系列病证，常见局部刺痛、局部闷感、多痰、肢体麻木、指甲以及口唇紫暗，舌紫暗苔厚腻、脉涩等皆为痰瘀互结之证候。而血以津液生，津以血液存；病理状态多见津液凝聚成痰，血滞而为瘀，痰凝而有血滞，血滞则见痰生，两者互为因果。痰瘀互结日久可伤及阴液。痰瘀互结病治疗使用滋阴药多见于以下情况。

2.1 素体阴虚而致痰瘀互结

素体阴虚患者临床常见伴有潮热盗汗、失眠、多梦、口干多饮、五心烦热、大便干等。在此基础上而发展为痰瘀互结病证，则需要视具体阴虚的证候，在应用活血化瘀方药同时选用滋阴药，心肺阴虚可用酸枣仁、麦冬、五味子，可合用的滋阴方剂有养阴清肺汤；肝肾阴虚可选枸杞子、生地黄，可合用的滋阴方剂有六味地黄汤、一贯煎；脾胃阴虚则以沙参、花粉为佳，可合用的滋阴方剂有沙参麦冬汤。临证用药也要考虑患者对药物的耐受性，体瘦之人多伴有阴虚，滋阴药用量可以稍偏多，而体型肥胖之人多伴有痰湿，滋阴药用量尽量少而精，以免过于滋腻进一步滋生痰湿。

2.2 痰瘀互结生热化火烁津

“痰”“瘀”本为机体的病理产物，郁滞生热化火，形成阳偏亢证候。由于阴阳互根互用，痰瘀互结，郁滞生热，化火伤及阴津，此时实热不妄用寒凉，而以滋阴使津液以复。若滋阴药物缺位，给予活血祛湿化痰无异于雪上加霜，使疾病进一步传变。所以，在痰瘀互结、热邪伤阴之时，采用攻补兼施之法，在活血化痰药中加用滋阴药物是固阴气，寓消于补，攻邪护正并用则痰瘀乃去而无伤阴之忧。如痰瘀互结见肝阳上亢之头目胀痛、面红目赤、急躁易怒等症状，给予活血化痰方药同时选用枸杞子、决明子，亦可合用滋水清肝饮方药加减。又如痰瘀互结病证见心火上炎之口舌生疮、夜不能寐、小便赤黄等症状，给予活血化痰方药之时酌情选用生地黄、麦冬，亦可合用导赤散方药化裁。此配伍也正体现了以补为消的治疗思路，常可用于痰瘀互结而有伤阴之先兆，此乃中医“治未病”中“已病防变”的指导思想。

2.3 痰瘀互结日久伤阴

一些痰瘀互结病程日久、病变程度较重的患者，痰湿血瘀重的表象将阴虚少津给予掩盖，可见口唇紫暗发青、肌肤甲错，舌苔厚腻乏津或者黄褐色，舌下脉络迂曲为痰瘀互结难祛之症，一般的活血化痰取效不明显时，可酌情加入滋阴药以达到祛除“痰”“瘀”实邪的效果。此时滋阴药不可过于滋腻，需选用药性归经较多的上品药，以期达到更好的效果。如应用五味子、麦冬滋阴以助津液恢复，以舌象变润、体内津液流动性增强时，此时再用活血化痰药物常可取效。

禁忌使用滋阴药多为有“痰”“瘀”病理产物的表现，但未见阴虚者、阴偏盛者，痰瘀互结病证初期和尚未伤阴者。

3 典型病案

杜某，女，72岁，2017年12月4日于我科就诊：经冠脉造影确诊为冠心病，房颤合并Ⅱ°房室传导阻滞，二尖瓣、三尖瓣狭窄并关闭不全，经系统西药基础治疗后病情稳定，但仍有心慌、胸闷等症状。症见口唇色暗、乏力、腹胀、口干欲饮而不多饮，失眠多梦，舌红苔腻乏津，脉滑结代。曾服用温胆汤2周效果欠佳，证属痰瘀互结证，当以活血化痰为法。六君子汤合血府逐瘀汤加减：陈皮10 g， 清半夏9 g，茯苓30 g，炒白术15 g，太子参18 g，川芎12 g，炙甘草3 g，丹参20 g，泽泻30 g，枳壳12 g，厚朴12 g，木香9 g，莱菔子30 g，炒薏苡仁20 g，黄芪30 g，7剂水煎服，每日1剂，每日2次。12月11日二诊：心慌、胸闷、腹胀、乏力、口干较前好转，大便利仍干，失眠多梦，舌红苔腻少津，脉滑结代。给予温胆汤合沙参麦冬汤加减：姜半夏9 g，茯苓20 g，竹茹10 g，党参15 g，丹参20 g，炙甘草3 g，枳壳12 g，川芎12 g, 炒薏苡仁15 g，北沙参12 g，麦冬15 g，花粉10 g，7剂水煎服。12月18日三诊：诉心悸、胸闷好转，口干缓解，大便正常，睡眠改善。上方去花粉、川芎，7剂水煎服。1个月后患者致电告知病情平稳，无心悸、胸闷、口干、腹胀等症状。

按：患者口干、舌红少津、大便干均为阴虚症状，之前用温胆汤单纯化痰祛湿更伤及阴津，使痰湿更为顽固，加之气虚血瘀使痰瘀互结之象更为明显，首诊用太子参益脾气、养胃阴，配合活血化痰之方药。复诊诸症减轻，仍有大便干、失眠多梦、舌苔乏津之象，于活血化瘀方药中加用北沙参、麦冬等滋阴润燥之品，以上症状逐渐消除。此乃养阴于活血化痰之中，脾胃之阴得养则气化得复，从而升清降浊、血瘀痰浊得祛。张军茹临证治疗各种痰瘀互结病证亦常常使用生地黄、山药、天花粉、玉竹等滋而不腻之养阴药方，认为因生活节奏快，现代人常有阴虚，适宜使用滋阴药。