基于分层整群抽样法开展流行病学调查的中医研究概况

1. 重庆市中医院风湿病科，重庆 400021;2. 湖南中医药大学，湖南 长沙 410007

流行病学通过研究特定人群中疾病、健康状况及其疾病危险因素，提出合理的预防保健对策和健康服务措施，以期达到未病先防，既病防变的目的。近年来中医方面的流行病学研究日渐增多，尤其以分层整群抽样的流行病学调查价值较高，笔者对其综述如下。

1 分层整群抽样的优势

整群抽样是指整群地抽选样本单位，对被抽选的各群进行全面调查的一种抽样组织方式。其优点是只抽取以群为单位的样本，大大简化了样本调查的工作量，但是往往由于抽样群体中个体之间差异大，导致抽样误差较大，样本对总体的代表性相对较差，所以在大型流行病学调查中常常与分层抽样相结合使用。分层抽样是指将抽样单位按某种特征或某种规则划分为不同的层，然后从不同的层中独立、随机地抽取样本的方式。其优点是保证了样本中包含有各种特征的抽样单位，样本的结构与总体的结构比较相近，从而可以有效地提高样本估计的精度。两者结合起来可以减少抽样误差，提高样本的代表性[1]。因此，分层整群抽样被广泛地应用于多种疾病的流行病学调查中。

2 中医证候流行病学调查

中医证候流行病学调查是以某一证型为对象，探索其证型特征、病机特点、辨证标准等内容。如谢宇霞等从2000年1月至2001年12月湖南中医药大学三家附属医院33524份住院病例中查找出属于中医肝气郁结证的病例612份，发现纳差及神疲乏力应纳入肝气郁结辨证标准之一[2]；杂病多郁、变证多端、易传脾胃是其三大病机特点[4]；疏肝、扶护脾胃、因证制宜是肝气郁结证的三大证治特点[3]。此研究提示流行病学调查能够为中医证候提供可靠信息，是证候研究的有效方法。又如陈宏标等[5]为探索老龄肾阳虚的特征性次症，调查2004年11月至2007年1月期间成都市7区12县20个抽样点及9省市168个县512户家庭，对3405例60～79岁老龄人群进行整群分层抽样调查，结果发现夜尿频多、下肢浮肿、动则气促及舌淡苔白为老龄人群肾阳虚证的特征性次症表现，为老龄肾阳虚的中医诊疗方案的制定提供客观、科学的依据。由此可见以证为中心的流行病学调查可体现异病同证的中医原创思想，有利于证候特征、辨证要素等规律的发掘。

3 中医体质流行病学调查

体质与生俱来，具有遗传特性，对中医体质的流行病学调查可以揭示中医体质与疾病的内在联系。中医体质的流行病学调查多参考9种体质类型编制量表[6]。如刘璇[7]于2014年9月至2015年12月期间在长沙各医院体检中心按照各区县人口比率搜集了1386例年龄在18～65岁之间非酒精性脂肪肝的患者体质信息，发现非酒精性脂肪肝患者以平和质、痰湿质、湿热质、阳虚质为主，与性别、年龄、BMI、饮食、烟酒、睡眠、运动等因素关系密切，其中运动少是体质最重要的影响因素；客观指标中BMI与体质类型关系最为密切，痰湿质、湿热质的BMI、血压、TG、HDL、GLU、GGT、UA等最为显著。另一项研究对2013年5月至2015年12月期间杭州地区6个社区中的600例已确诊为尿石症的患者进行结石成分分析，结果发现结石成分以草酸钙结石最多，以湿热质、痰湿质、阳虚质比例最大，结石成分与中医体质存在一定的相关性，在一定程度为尿石症个体化诊疗以及预防的实现提供了参考[8]。又如胡浩等[9]先后在哈族聚居区抽取325例过敏性鼻炎患者信息，发现气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质的人群不易罹患过敏性鼻炎，特禀质、湿热质、气郁质、阴虚质等是过敏性鼻炎的易感体质，平和质是过敏性鼻炎的保护性体质。此外郭文娟等[10]按分层整群抽样于2011年12月在山西省4所高校抽取1600名大学生进行调查，发现偏颇体质可能是影响亚健康状态的基础因素，为预防亚健康的发生、阻止其进展提供了新思路，并有利于实现亚健康个体化诊疗。

4 中医临床流行病学调查

中医临床流行病学调查范围较为广泛，涉及内外妇儿等多个领域。

在循环系统疾病中主要对冠心病、高血压病进行了流行病学调查。如田松[11]于2002年8月2003年8月期间从长沙市冠心病病人总体中抽选8个群体，收集1312例45岁以上长住居民冠心病中医四诊信息，通过数理分析并结合文献研究，把冠心病的常见证型归纳为心血瘀阻证、寒凝心脉证、痰阻心脉证、气滞心脉证、心气亏虚证、心阴亏虚证、心阳亏虚证7类，并初步建立这7类证型的辨证标准，对冠心病的临床诊疗具有一定的指导意义。又如田颖等[12]于2011年11月至2012年6月，采用分层整群抽样的方法，以小区为单位抽选486名城镇居民和2129名农村居民进行调查，结果发现城镇和农村社区原发性高血压患病率分别为37.2%和35.5%，男性患病率高于女性，肝阳上亢证、痰浊壅盛证和阴虚阳亢证是正常高值血压人群的常见证型，为中医药防治高血压和尝试建立起基于不同人群特点的社区管理模式提供了参考。

呼吸系统主要对哮喘、咳嗽等常见病进行了流行病学调查。刘恩顺[13]等以分层整群抽样抽选天津中医药大学第二附属医院2005年12月至2007年12月两年内门诊和住院的894例支气管哮喘发作期患者四诊信息，发现哮喘发作期以热哮、风哮为主，病位主要涉及肺、脾、肝，病机以气郁、痰阻为特征，初步讨论了哮喘病程、病位和病机。又如程煜[14]采用分层整群抽样方法对北京市朝阳区2014年4～12月就诊，符合中医风咳证诊断的448例慢性咳嗽患者进行调查，结果显示总患病率为1.89%，其中男性患病率为1.60%，女性患病率为2.04%，发病人群以职员多见，同时发现风咳对女性生活质量的影响较小，对男性影响较大，其研究为风咳的个体化防治提供了参考。

消化系统主要对消化性溃疡和肠易激综合征等进行了流行病学调查。如邢安辉等[15]对东北寒区7345名军人进调查，按照分层整群抽样方法先以师、团、营为整群抽样单位调查，后按症状积分高低分层安排检查，调查结果显示消化性溃疡发病以冬季为多，中医证候以寒凝气滞与寒凝血瘀为主，由此提出温阳散寒为主的防治寒区军人消化性溃疡的治则治法。又如黄金兰[16]采用分层整群抽样调查方法，对2016年5～11月期间大连市常住、已诊断肠易激综合征(IBS)的高中学生进行调查，结果显示IBS患病率为11.97%，IBS-D的学生中肝郁脾虚证、脾胃虚弱证最多见，IBS-C中肠腑燥实证最多，而IBS-M和IBS-U中医证型分布相对平均，其结果为肠易激综合征中医证型分类提供客观依据，也为中医个体诊疗提供参考。

糖尿病是最常见的内分泌疾病，刘芳[17]采用分层、整群抽样的方法，按照城区以完整居委会为整体抽样群，各郊县农村的行政村进行整体抽样抽选2007年6～9月北京市5465个常住居民糖耐量异常与糖尿病的患病情况，调查结果显示糖耐量异常患病率为8.70%，糖尿病患病率为为11.95%，糖耐量异常人群以气滞、痰湿、血瘀多见，痰热互结证、气阴两虚、热盛伤津证为2型糖尿病患者的常见证，此研究为糖尿病辨证规律提供了有益的参考。

骨关节炎是常见的老年风湿病，向珍蛹等[18]于2010年10月至2011年3月期间采用分层整群的抽样方法，以街道社区、村委会、楼幢为单位，按样本量的需要，根据人口比例抽选出上海市浦东新区某社区1 499例≥40岁膝骨关节炎患者进行中医学四诊资料收集，发现膝骨关节炎患病率为33.3%，肾阳虚、寒湿阻滞是其基本证型，获得了膝骨关节炎的中医证型分布特征。

除了内科疾病外，中医流行病学调查还广泛应用于其他学科，如在妇科领域中，刘军[19]收集四川凉山彝族自治州宁南县农村的806例已婚育龄期妇女带下病的证候及脉象资料，发现该地区带下病以湿热、湿毒证多见，而肾虚证(阴虚挟湿或阳虚)较少见，为当地开展中医药服务提供了论治经验。在男科方面，骆继军等[20]抽取2009年9月至2011年3月三峡库区6个城市432例男性更年期综合征患者，通过统计分析得出三峡库区男性更年期综合征主要有6个证型：肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证、心肾不交证、湿热中阻证和肝气郁滞证，并综合拟定了各个证型的辨证标准，提出湿热中阻证为地域性的特殊证，对指导三峡库区男性更年期综合征的中医药诊治有积极意义。在精神疾病方面，史俊芳[21]在某高校按分层整群抽样的原则抽选出662名在读本科生进行调查，调查结果显示抑郁症的患病率为7.3%，患者均存在程度不同的气机失调，且以气滞为主，由此提出以气机失调证为切入点认识抑郁症基本病机的观点，为抑郁症的辨证论治提供了新思路。

越来越多的中医临床相关的流行病学调查为揭示中医的病因病机、辨证规律和治则治法等提供了客观真实的依据，对提高中医临床服务能力具有重要的价值。

5 问题与展望

分层整群抽样流行病学调查在大规模调查的基础上能全面、宏观地分析研究人群的动态变化，是对临床资料的真实客观反应，因此利用流行病学对中医证候的调查有助于制定符合临床实际的中医诊疗规范，对于提高中医药的临床诊疗水平意义重大。然而目前的流行病学调查从数量和质量还有待提高，尤其对流调数据的深入挖掘方面亟需引入新方法、新思路。同时也发现开展流行病学调查面临着各种困难。一方面客观干扰因素对流调的影响，比如被调查地区的文化层次、卫生保健意识、风俗习惯等限制。另一方面则是主观人为因素的影响，如整群分层抽样不规范，调查量表设计缺陷等，使流调结果很难深入。此外大型的流行病学调查需要相关组织及政府的大力协助，受时间、人力、物力、财力等制约使得调查难以达到预期目标。

文章系统回顾了中医分层整群抽样的流行病学调查的研究进展，为今后的研究提供了有益的经验。希望流调工作者能细化前期准备工作，对文化程度、居住环境、经济状况等进行更具体的考察，设计好分层整群抽样方案，同时积极争取政府及卫生行政主管部门的支持，方能高质量地完成流行病学调查工作。