庞国明教授从湿热论治2型糖尿病验案举隅

陈宏灿1 庞国明2

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.开封市中医院内分泌科，河南 开封 475000

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染、不良生活方式、精神因素等多种致病因子作用于机体，导致胰岛功能减退及胰岛素抵抗而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以“高血糖”为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病一旦控制不好会引发并发症，导致心脑肾眼足等部位的衰竭病变，且难以治愈[1]。现代医学治疗T2DM主要是采用不同作用机制的口服降糖药和胰岛素，降糖效果可观，但会引起低血糖、胃肠道反应等各种副作用，且对患者自身不适感等症状的改善效果欠佳。祖国医学治疗T2DM虽降糖力度较缓，但具有作用持久、不易反弹等优势，在改善不适症状方面效果明显。

庞国明教授为第六批全国老中医学术继承指导老师，享受国务院特殊津贴，河南省首批名中医。从医40余年，临证经验丰富，对T2DM发病的病机特点及辨证论治有自己的独到见解，在临床中运用纯中药治疗T2DM，疗效肯定。笔者有幸跟师临证诊疗，受益匪浅，现将其从湿热论治T2DM验案1则进行整理分析，并从中总结庞国明教授治疗湿热型的诊疗思路与经验，以供同道参考。

1 验案举隅

患者王某，男，55岁，2018年5月11日初诊。患者3年前体检时查FPG11.5 mmol/L，诊为2型糖尿病，遂住院治疗(具体用药不详)。平素未予重视及规范治疗，血糖未规范监测。现服用天麦消渴片，早晚各2片，二甲双胍缓释片0.5 g，早晚各1片，血糖控制欠佳。刻下症：口干,晨起口苦、口粘，时有头部昏蒙，心烦，纳呆，食后胃部不适，时有腹胀，右胁部隐痛不适，双下肢酸困，无手脚麻木，眠可，大便粘滞不爽，小便黄，夜尿1～2次。舌质暗胖，舌尖有红点，边有齿痕，苔黄腻，脉沉滑。BMI：22.2 kg/m2。嘱其停药3天后测胰岛功能。5月15日查胰岛功能：FPG及餐后1、2、3 hPG分别为8.2、12.6、14.5、11.51 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰岛素分别为6.3、10.9、12.8、12.9 μIU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分别为91.8、102.6、83、80.5 Pg/mL烫；空腹及餐后1、2、3 h C—肽分别为1.51、2.59、3.65、3.75 ng/mL；胰岛素抗体5.6 IU/mL。糖化血红蛋白(HbA1c)：7.2%；果糖胺(FUN)：2.87 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病 湿热内蕴证。治宜清热化湿，升清降浊，和中调糖。方选连朴饮合四妙散加减。组成：川黄连30 g，姜厚朴10 g，炒栀子10 g，淡豆豉30 g，姜半夏10 g，细芦根50 g，石菖蒲6 g，薏苡仁50 g，炒黄柏10 g，川牛膝45 g，升麻片6 g，荷叶10 g，佩兰10 g，生姜6 g，生甘草3 g。颗粒剂，10剂，水冲服，日1剂，分早晚2次服。

2018年6月5日二诊：服药期间测FPG 7.0～9.0 mmol/L，2 h PG 8.7～10.0 mmol/L。诉药后食欲、腹胀、大便粘滞不爽、双下肢酸困较前改善，余症及舌脉同前。上方加酒大黄6 g以活血通经,颗粒剂，10剂。2018年7月13日三诊，服药期间测FPG 7.0 mmol/L以下，2 h PG 7.3～8.9 mmol/L。大便粘滞不爽、腹胀、双下肢酸困、头昏蒙、心烦明显好转，口干、口黏稍减，右胁部隐痛不适，偶有反酸，纳可，饭后脘腹不适，眠欠佳，大便每日1～2次，小便正常，舌质暗红，舌尖有红点，苔薄黄，边有齿痕，脉沉滑。上方继服12剂。2018年8月5日四诊，服药期间测FPG 7.0～8.0 mmol/L，2 h PG 7.4～9.1 mmol/L。患者反酸、腹胀、双下肢酸困及头蒙症状消失，无心烦，口干、口黏显著改善，仍有右胁部隐痛不适，舌暗偏红，苔薄白，脉沉滑。调整处方如下：首方去荷叶、佩兰，加苍术30 g、柴胡10 g。颗粒剂，12剂，水冲服，日1剂，分早晚温服。

2018年8月21日五诊，服药期间测FPG 6.5～7.0 mmol/L左右，2 h PG 7.2～9.0 mmol/L。口干、口黏、口苦消失，右胁部隐痛不适明显好转，纳眠可，二便调。舌质淡稍暗，苔薄白，脉沉。复查胰功五项结果回示：FPG及餐后1、2、3 h PG分别为7.8、11、9.6、7.68 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰岛素分别为7.7、19.1、20.7、9.9 μIU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分别为90.8、101.6、89.7、82.5 Pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分别为1.61、2.98、3.92、2.7 ng/mL；胰岛素抗体5.2 IU/mL；HbA1c：6.3%；FUN：2.27 mmol/L。患者未诉有特殊不适，嘱其低盐低脂糖尿病饮食，适量运动，定期检测血糖。随访半年，患者血糖控制可，患者自律性差饮食未控制时，血糖偶有波动。

2 分析

本病属中医学“消渴病”范畴,辨证属湿热内蕴证。本案患者为中年男性，饮酒史多年，平素嗜食肥甘厚味，正如《医门法律·消渴论》载:“肥而且贵，醇酒厚味，孰无限量哉！久之食饮酿成内热，津液干涸，愈清愈渴，其膏粱愈无已，而成中消之病遂成矣。”饮食不节，嗜食肥甘，肆饮醇酒，致肠胃积热，脾胃运化失权，水湿停聚，与热搏结，致湿热内蕴，阻碍气机，气化不利，转为消渴；又热灼津液，津液亏虚，转输不利，亦发为消渴[2]。湿热互结，阻滞中焦，纳运失健，升降失司，气机失于宣展，则见纳呆食少，时有腹胀；土壅则木郁，肝失疏泄，经气郁滞，故见右胁部隐痛不适；湿热上蒸于口，则口粘、渴不欲饮；下滞大肠，阻碍气机，大肠传导失司，则大便溏而不爽；湿热内阻，清阳不升，则头昏蒙不清；湿热交结，热蒸于内，湿泛肌肤，阻碍经气，气化不利，则见下肢酸困无力，小便短黄；舌暗胖，苔黄腻，舌尖有红点，边有齿痕，脉沉滑皆为湿热内蕴之征象。四诊合参，审证求因，斯病乃由湿热内蕴所致。

消渴病之湿热内蕴证，其标责之湿热之邪，本责之脾虚不运，中焦湿热不除，脾难健运，脾不健运，湿热易生。一方面治宜运脾化湿，使脾主运化升清的功能恢复正常，全身气血津液得以正常流通输布，有利于湿热之邪的分化排出，并能避免痰浊、瘀血、郁热等继发性致病因素的产生。另一方面针对己产生的湿热之邪，采用清热燥湿利水法，驱除湿热以治标，又可防其进一步遏阻脾气而影响运化。

庞国明教授治疗湿热型糖尿病多从清热化湿，理气和中，升清降浊，标本兼治入手，选用清热化湿调糖饮治疗。本方由“连朴饮合四妙散”演变而来，方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药。薏苡仁健脾清热祛湿，《本草正》曰：“薏苡，味甘淡，气微凉，性微降而渗，故能去湿利水，……以其性凉，故能清热，止烦渴、上气”，但其功力甚缓，用为佐使宜倍量；半夏燥湿降逆而和胃，增强君药化湿和胃止呕之力，黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经，清下焦湿热，是为臣药。川牛膝活血通经，利尿通淋，炒栀子清热利尿，二药合用，使湿热从小便去，同时栀子、淡豆豉二药合用，可清透胸中郁热而除烦；芦根性甘寒质轻，清热和胃，除烦止呕，生津止渴，行水除湿；荷叶轻清，善利湿升阳，清利头目；佩兰芳香化湿，醒脾开胃；生姜可下气消痰，共为佐药。升麻升举清阳，与川牛膝合用一升一降，畅达气机，甘草调和诸药是为使药。诸药合用，清热化湿，理气和中，升清降浊，则湿热去，脾胃和，清升浊降，血糖自平。

该患者接受纯中药调糖方案后,停服天麦消渴片、二甲双胍缓释片，仅服清热化湿调糖饮配合饮食调控、运动锻炼，治疗三个月期间血糖逐步下降，均控制在达标的范围内，偶有波动。二诊时，已服汤剂10剂，空腹及餐后两小时血糖基本达标，大便粘滞不爽等症状有所改善。考虑患者右胁部隐痛不适，舌质暗红，加酒大黄6g清热除湿，行瘀通经止痛。三诊时头部昏蒙、大便粘滞、口粘等症状明显好转。四诊时，患者右胁部隐痛虽减，仍有不适感，提示肝气不舒，土壅木郁、肝脾不调，首方去荷叶、佩兰，加柴胡以增疏肝解郁调气之功，临床遣方当究五脏、研五行，指导配伍。五诊时，血糖平稳达标，患者未诉明显不适，已用药3个月，复查胰岛功能，对比患者两次胰岛功能，胰岛素分泌指数由治疗前的26.8升至治疗后的35.81[稳态模式评估法(HOMA)中的HOMA-β公式[3]]，胰岛素分泌较前增加，体现了中药具有一定改善胰岛功能的作用，这可能是其有效降糖机制之一。

3 讨论

庞国明教授认为湿热内蕴是T2DM发病的始动因素，土壅木郁是T2DM的重要发病环节。多种因素失衡均易影响中焦脾胃，致脾胃损伤，水湿运化失司，湿困中焦，酿生湿热，湿热蕴结，土壅木郁，由脾及肝，肝脾失和，肝脾同病，其关键在于脾失升运，肝失疏布，肝脾疏运功能处在湿热的“围困”中。此阶段，脾不健运水谷以化升水谷之清，肝不助脾疏布谷精以助脾升清，谷精不布、壅滞血中，在脏责之脾，脾不升清，谷精难布则“糖浊”内生。

对于糖尿病湿热内蕴证，庞国明教授提出以清热化湿立法。湿与热结，如油入面，难分难解，缠绵难愈，法当清热化湿，分离湿热。湿热蕴结中焦，常常阻遏气机，气机不畅，则湿热难分难消，又叶氏《临证医案指南》有云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，故分离湿热，当调脾胃之升降，升清之中稍加降浊之品，降浊之中少佐升清之味，使升降相因，出入相济，继而湿热祛，气阴复、气机畅、浊瘀消，故在连朴饮的基础上，加用川牛膝与升麻之对药以升降调达气机，同时又有“升谷清、降糖浊”的作用。遂在多年的临证谴方中总结经验，自拟连朴饮合四妙散化裁而来的“清热化湿调糖饮”，同时根据湿与热孰轻孰重来调节黄连和苍术的用量，若湿重于热，增加苍术等燥湿利水药的用量，若热重于湿，增加黄连等清热药的用量，若湿热并重，则黄连与苍术等量。湿热内蕴，脾胃首当其冲，中土被困，土壅则木郁，脾肝失和，肝脾同病，故庞国明教授在清热化湿、理气和中之余，常加柴胡、香附等增疏肝解郁调气之功，以“达木疏土”，调而和之，调而控之。