从“湿痰瘀”论痛风治法的古今演变*

余怡然 何莉娇 李海昌 吕惠卿 温成平

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310000）

痛风属于临床常见病，中医学对其论述散见于历代医籍。《张氏医通·痛风》云“按痛风一症，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名曰历节，后世更名曰白虎历节”。中医学认为，痛风的病理基础为“湿痰瘀互结”，现代医学证实痛风与高尿酸血症形成和尿酸钠盐结晶积聚有关，为一种反复发作的炎性代谢性疾病［1］。本文欲探讨“湿痰瘀”与痛风的溯源以及现代新认识，并以时间为轴梳理 “湿痰瘀”对痛风的治法发展的影响。近百年来，西方现代医学给中医学带来了相当大的影响，因此中医痛风治法结合现代医学的进步，有望能进一步指导痛风的中医诊疗。

1 痛风病因病机的中医溯源——从“湿痰瘀”辨证痛风

《素问》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，最先指出风寒湿邪为痛风的致病因素。《素问·痹论》阐发了热痹证的形成机理，“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。痛风患者多为体胖之人，阳气偏盛，急性痛风发作之初表现为红肿热痛。《诸病源候论》曰“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则热、赤、肿、疼痛也”，首次提出痛风与脏腑积热蕴毒之间的关系。《素问·五脏生成》云“多食甘，则骨痛而发落”，《丹溪心法·附肢节痛》曰“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”，皆提及饮食不当损伤脾肾，脾肾功能失常，水谷不化，泌别清浊无权，水湿的输布、运化与排泄异常，湿浊内生，滞留郁而化热，注于关节，气血痹阻不通，而致痛风。《类证治裁·痹证论治》曰“痹久必有痰湿败血瘀滞经络”，此处提及痛风久则有瘀滞。

现代医家认为风寒湿邪等因素是痛风发作的诱因，湿痰瘀才是内因［2-3］。痛风常以湿浊、痰瘀为患，三者往往互相兼夹，或湿热内蕴，或湿浊内阻，或痰瘀互结。其中湿邪最为关键，湿为阴邪，重浊黏滞，极易兼夹他邪，或为湿浊，或为湿热，或为痰湿。若湿浊逆留、积滞血脉则化为浊瘀，血行郁滞，缠绵难愈，易引起痛风关节炎的反复发作，产生痛风结节。由此，湿邪阻滞是痛风发病的病因，脉络瘀阻是基本病机，湿痰瘀互结是其最终病理产物。

2 痛风与“湿痰瘀”之间相关性的现代新认识

焦东方、陈黎明等认为，“湿痰瘀交互”为痛风发病的动因，还指出中医气血津液运行失常的湿痰瘀产物，类似于现代医学中尿酸代谢异常导致的尿酸盐结晶，当其沉积于关节及其周围组织时易导致痛风关节炎的发作［4-5］。杨培丽认为过量的尿酸属于中医学“痰浊”范畴，其痰浊的形成与肝脾功能障碍有关［6］。张忠德认为脉络瘀阻在外表现为局部的急性炎症，而湿痰瘀互结形成的病理产物在外表现为尿酸钠结晶［7］。

现代研究表明由尿酸沉积形成的尿酸钠盐结晶具有强烈的致炎性，可与单核/巨噬细胞相互反应，从而趋化中性粒细胞，继而发生爆发式级联扩增反应，导致滑膜细胞的炎性反应，引起骨、软骨的破坏，从而造成痛风关节炎。此研究具体阐释了湿痰瘀产物——尿酸与炎症反应之间的关系，用科学语言解释了湿痰瘀的作用机理［8］。有研究应用双向电泳联合质谱技术，比较痰湿质痛风人群和平和质正常人群的血浆蛋白表达后发现，前者人群中有5个表达量上调的蛋白质分子，以及3个表达量下调的蛋白质分子［9］。也有研究表明HLA基因与中医痰湿体质之间有一定的关联。以上研究在蛋白、基因的层面用科学语言阐明了痛风与痰湿之间的关系。血液流变学检测提示，急性期痛风患者APTT、PT、FIB显著升高而TT值显著降低，红细胞和血小板聚集性增强，血液流动性降低，全血黏稠度升高，这与中医“血瘀”状态相吻合［10］。此研究借助现代血流指标来定义了痛风与血瘀之间的关联。

3 痛风治法的古今演变

3.1 秦汉时期：辛温散寒、祛湿止痛 秦汉时期无“痛风”病名，属于中医学“痹证”“历节病”范畴。如《内经》中以 “痹证”统称各类痛证，“风寒湿三气杂至合而为痹”明确了痛风病因病机与风寒湿相关，其症状以疼痛为主，治疗以辛温散寒、祛湿止痛为主。用药方面，多用辛温走窜之品以除湿镇痛。《神农本草经》详细记载了治痹之药，如“附子主风寒……寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步”“蔓椒，味苦温。主风寒湿痹，历节疼，除四肢厥气，膝痛”等。

《金匮要略》首次提出“白虎历节”病名，其临床症状与痛风相符。仲景指出痛风病因以湿邪为主，尤重外湿，立祛湿大法。代表方剂为桂枝芍药知母汤、乌头汤。此时提出风寒湿邪为痛风形成的关键因素，后世医家在此基础上认识到风寒湿邪为其诱因，湿痰瘀互作才是痛风的内因所在，并进一步发展了痛风的病因病机。

3.2 隋唐时期：清热解毒、祛风除湿 隋·巢元方在《诸病源候论·历节风候》中认为其病机为“此由风毒之气伤之，与血气相击，故痛而结卯不散”。故痛风病机为风湿热邪和浊毒阻滞经脉。孙思邈在《备急千金要方》对于“热毒流注四肢历节肿痛者”主张用犀角汤，开始确立了清热解毒的辨证治疗。

《外台秘要·白虎方》曰“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒……经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其病昼静而夜发，发即彻髓酸疼不歇”，说明痛风亦由内虚而外感风寒暑湿所致，治宜重视利湿。

此时期首次提出了“风毒”“热毒”的概念，为后世清热解毒的治法提供了依据，故后世医家治疗痛风的急性期尤为重视清利湿热。

3.3 金元时期：健脾祛湿，活血化痰 朱丹溪于《丹溪心法》《格致余论》中将“痛风”专列成篇，并首次将该病与“痰”联系起来。“他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚”，并认为“彼痛风者……热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”，指出“热血得寒，汗浊凝涩”是痛风的发病机理，给后世的活血化瘀祛痰治法很大启示。

李杲擅长脏腑辨证，创造性提出“脾虚致痹”之说。李杲认为临证治痹当首辨外感与内伤。外感则治以祛风除湿、疏通气机；内伤则首责之于脾，脾虚运化水湿功能减退，津液代谢失调，痰浊内生，注于关节、浸于经络，发为痹证，治以健脾利湿除痰，由此开辟了“从脾论治痛风”的先河。

此时期提出“痰”为痛风的病因，并指出痛风的外感内因之说，为后世健脾利湿除痰治法奠定基础，因此开启了从脾论治痛风的时代。

3.4 明清时期：活血化瘀、清热利湿 《景岳全书·风痹论证》认为痹证“有火者宜从清凉”，并指出“有湿热之为病者，必见内热之证，滑数之脉，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之。其有热甚者，如抽薪饮之类亦可暂用，先清其火，而后调其气血”。王清任继承《内经》“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”的思想，在《医林改错》中提出“痹证有瘀血”，认为“血瘀”为致病的主要原因，提出以活血化瘀、补气活血之法治疗痛风，创制身痛逐瘀汤等经典方剂。叶天士在《临证指南医案·痹证门》中创“新病湿热在经，久病瘀热入络”之论，立湿热瘀痹之候，治以清热利湿、通瘀活络。对于久治不愈，痛甚无法行走者，善用全蝎、蜣螂虫等虫类药，仿《本事方》麝香原意，搜其剔宣通络脉之性，对后世用药影响颇大。活血化瘀中药注射剂正是在中医活血化瘀治法指导下，现代医学基于中药活性成分的研究，创造出的一种新型制剂［11］，可用于痛风的临床治疗，促进了中医治疗痛风的发展。

3.5 近现代分期论治 临床上大多医家将痛风归纳为急性发作期和慢性缓解期，治疗上急性期提倡清热利湿，慢性缓解期重视补脾益肾，且活血化瘀贯穿始终。

娄多峰教授在痛风诊疗过程中，主张根据病情的发展分期治疗［12］。活动期多属湿热痹阻，治宜祛湿清热、解毒通络；早、中期多为寒湿痹阻之候，治宜散寒祛湿、温经蠲痹；中、晚期脾胃多虚寒，治宜健脾除湿、温中活络；稳定期多属肝肾亏虚，治宜益肾蠲痹、活血通络。何昱君等根据痛风症状和程度的轻重缓急，将其分为无症状的高尿酸血症期、急性痛风关节炎期、间歇发作期、慢性痛风石病变期和肾脏病变期，分别进行用药规律分析［13］。总的治疗原则以祛风通络、利湿泄浊为主，清热解毒、活血化瘀为辅，同时兼顾补益脾肾。

中医对痛风的分期治疗，以“急则治其标，缓则治其本”为治疗原则，结合患者的病情差异辨证论治。痛风临床治疗提倡利用现代诊断技术，通过观察患者尿酸水平以及炎性指标的变化等来判断患者病程，然后采用中西医结合的治疗方式，取长补短，以便更好地提高疗效。

4 结 论

痛风作为临床常见病，自古有之。基于各时期时代背景以及医家对于痛风的认识，其治法经历了秦汉时期的辛温散寒、祛湿止痛，隋唐时期的清热解毒、祛风除湿，金元时期的健脾祛湿、活血化痰，明清时期的活血化瘀、清热利湿，到现代的分期论治。痛风中医治法在不断发展，同时有文献报道了中医证型跟炎症指标之间的相关性研究，湿热蕴结型及瘀热阻滞型患者血清 IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α 水平明显升高，可根据其升高程度初步区分成湿热蕴结型及瘀热阻滞型［14］。另外还有文献报道，加味四妙汤通过降低急性痛风关节炎患者血清IL-6、IL-8和基质金属蛋白酶-3水平等，以抑制局部炎症反应［15］。由此，在总结中医治疗痛风的治法演变的过程中，笔者发现可采用现代医学技术，用具体指标来明确痛风各期的矛盾点，由此中医证型及治疗效果可以用现代指标进行量化比较，能使结果更为客观化、具体化、易于掌握，这也是中医实现现代化的必然要求。