王毅刚主任运用针刺加导引辨治肩痹临床举隅*

刘浚苇 田丰玮 王 刚 党翠娇 指导 王毅刚

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021；3.六盘水慈烨医院有限公司，贵州 六盘水 553000）

王毅刚主任中医师为全国第4、5、6批老中医学术经验传承人，对肩痹证的辨证施治，尤其采用针刺加导引的动留针术，独具特色，效果显著。笔者在规培跟师过程中，学习针刺加导引治疗肩痹，现将其经验整理总结如下。

1 肩痹的认识

冻结肩或肩凝症，俗称为漏肩风，属中医学“肩痹”范畴。本病好发于50岁左右的中老年人，故又称“五十肩”［1］。正如本病名所提示，此病好发于中年以上，劳累损积，而遭风、寒、湿等邪气凝聚闭阻于肩部筋肉，经络气血失于温养，导致关节屈伸转旋各向运动功能枢机失利，乃至肩关节周围出现疼痛、重着、酸楚、关节屈伸不利等诸多不同证候。

王师认为肩痹病因病机特点如下：第一，风寒湿阻滞经络，经脉失和；《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。风寒之邪袭留肌肤，寒邪凝滞，关节经络气血枢机不利，发为肩痹。本病所受邪气重点在于此。《疡科心得集》曰“漏肩风……亦因风寒湿阻络而发”。 《素问·痹论篇》［2］曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。 《医宗金鉴》［3］中的“痹病总括”也指出“三痹之因，风寒湿三气杂合而为病也”。风寒湿是导致肩痹的重要邪气，风寒湿三邪杂至，经络不通则痛，从而产生痹症。第二，年过半百，正气不足，气阳不足；《黄帝内经》云“七七肾气衰”，指出到50岁左右，肝肾精气开始衰退，正气不足，气阳不足，筋脉得不到充分滋养，日久筋脉拘急，营卫失调，气血凝滞而致本病。如《灵枢·经脉》曰“气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变”。《证治准绳》曰“气不足以息而肩背痛”。第三，劳损积累。劳作过度、外伤，损伤筋脉，久病则瘀，导致本病。临床主要表现特点为痛、凝滞（功能受限）。辨证用药方面，老师根据患者不同情况，寒湿阻络的予以羌活胜湿汤祛风除湿，散寒通络，夹瘀的可加桃红四物汤活血化瘀；气阳不足的予以大乌头汤加二仙汤加减以温阳益气通络。

针刺天柱穴治疗肩痹是老师重要经验之一。《针灸玉龙歌》记载天柱穴主治头面五官疾病、颈项肩背痛等痹证、热病和胃病等。王老师喜引《穴名释义》所云“人体以头为天，颈项犹擎天之柱，穴在项部斜方肌起始部，天柱骨之两旁，故名天柱”。而膀胱经“从颠入络脑，还出别下项，循肩髆内”，故针刺天柱穴是治疗颈项肩臂、胸背疾病的重要腧穴。次则应以重刺激以激发经气，疏导凝聚经络之气血。

导引是引导关节神机的运化。王老师认为，举凡全身所有关节的运动，尽皆神气之所使然。《灵枢·九针十二原》说“节之交，三百六十五会，皆神气所游行出入也”。各关节的正常运动有赖于神机的运化，而病变的恢复以有赖于神机的促动。王老师提出的“动留针术”是指在留针期间，有目的地配合躯体某部的主动或被动运动的方法［4］。针刺天柱穴得气并加导引，均是基于针刺“守神机”法则。针刺双侧膀胱经之天柱，强刺激，不仅疏通颈肩部斜方肌及相关太阳、少阳包绕肩部的筋肉筋腱，使凝聚之血气得以流畅。而王老师创建的肩痹导引操，则是以患者主动之动，恢复本来之枢机。两者相合，其功自彰。

导引治病，古来有之，非独养生之用也。导引一词始见于《庄子·刻意》，当时人们为了强身健体、祛除病邪、延年益寿，将吐纳和仿生术式相结合，如“吹呴呼吸，吐故纳新，熊经鸟伸”［5］。抱朴子云“导引四大功能：一则以调营卫，二则以消谷水，三则以排却风邪，四则以长进血气”；“导引动摇，而人之精神益盛也，导引于外，而病愈于内，亦如针艾攻其荣俞之源，而众患自除于流末也”。《素问·奇方异治》篇云“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”。说明导引可以调和营卫、促进脾胃运化腐熟水谷、排出外侵风邪、补益气血，导引于外，可以强健筋骨皮，在内五脏六腑均可得益，最后达到调和脏腑，祛除病邪。

可以把王老师的肩痹导引操的技术特点归纳为：“两脚平肩站，肢体自然垂，肩臂向上举，极处努与挣；极处翻掌面，推举如托天，停顿数秒钟，顺势臂回还”。具体做法与要诀：自然站立，两足分开与肩同宽，上肢自然下垂，患臂向上慢慢伸展，至自觉到达极限处，停顿数秒，努力伸展至极处，以突破原病患活动受限范围；此时翻掌，掌面向上推举，如托重物，推举向天，停留1～2 s，后慢慢回复原位；收功时双手放松手臂，回复自然。上述动作以患者自觉舒适的频率，每10分钟5～8次，以自觉舒适，不累为原则。肩痹导引操的练习，动中有静，静中有动，有张有弛，驰张有规。通过自主的关节肌肉的牵张运动，既保护关节避免损伤，也可以达到更好放松局部肌肉，有利于有效拉开粘连，使附着在肩部和肩胛骨的肌肉得以修复。正所谓 “一张一弛谓之道”也。

2 典型病案

患某，女性，51岁，建筑工人，2018年1月29日初诊。左侧肩关节疼痛伴活动受限1年余，加重7 d。患者1年前因受凉后出现左侧肩关节疼痛不适，伴活动受限（尤其以上举及后伸受限明显），遂就诊于当地医院，于当地医院查左侧肩关节X线片提示：左肩关节骨质未见明显异常。治疗上予吲哚美辛片50 mg口服，每日2次；氟比洛芬巴布膏外用等对症处理。治疗后，患者疼痛稍减轻，但停药后疼痛如常，难以自止，疼痛一度呈进行性加重，后经针灸、针刀、推拿等治疗，症状虽较前缓解，但劳累及受凉后时有反复，症状时轻时重。7 d前，患者因受凉后再次出现左肩关节疼痛伴活动受限，遂至我院门诊求治。刻下：左肩关节疼痛伴活动受限，伴左侧上肢疲软乏力，稍感头晕，以阳明区为甚，无发热恶寒、肢体麻木等不适。精神一般，睡眠较差，大小便正常。舌暗淡、舌体胖大，苔薄白，脉弦滑。查：左侧肩关节稍肿胀，左侧肩关节活动受限 （外展90°、上举 120°、内旋 80°，后伸 15°），左肩喙突处压痛明显，余未见明显异常。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩痹（寒凝血瘀）。治则：祛风散寒、化瘀止痛。具体处理：针刺双侧天柱穴，强刺激，留针10 min。留针期间，引导并嘱患者模仿作肩痹导引操，然后肢体回复放松位休息，如此再作数遍；每以自觉舒适，不累为原则。后再针刺阿是穴，静留针15 min。中药方选羌活胜湿汤加减：羌活 15 g，独活 15 g，荆芥 9 g，防风 9 g，川芎 10 g，当归 10 g，蔓荆子 10 g，姜黄 10 g，桃仁 10 g，红花10 g，鸡血藤10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。嘱患者在家自行坚持做肩痹导引操锻炼。2018年2月5日复诊，患者自觉肩部疼痛明显减轻，左肩喙突处压痛不显，然上举及后伸幅度改善不明显，询问得知，患者周末疏于练习此操，后向其说明此操对于改善肩关节活动有着很好作用，患者表示理解，同意坚持继续锻炼，遂效不更法，继续予以前法治疗；15 d后复诊患者肩部无不适，嘱患者坚持肩痹导引操锻炼；后随访3个月，患者肩关节疼痛及受限消失，已达痊愈。

按：本例患者初期因受凉致肩关节疼痛伴活动受限，病程较长，久病则瘀，舌暗淡、舌体胖大，苔薄白，脉弦滑，辨证属寒凝血瘀证，当以祛风散寒，化瘀止痛。方中重用羌活、独活共为君，祛风除湿，通利关节。姜黄、桃仁、红花、川芎活血化瘀，祛风止痛。当归、鸡血藤补血虚、行血滞、通络脉；荆芥、防风疏风散寒除湿，蔓荆子轻浮上行以清利头目而止眩；炙甘草补虚损，且可为使，以调和诸药；全方合用以达祛风散寒，化瘀止痛之功。针刺双侧膀胱经之天柱，强刺激，不仅疏通颈肩部斜方肌及相关太阳、少阳包绕肩部的筋肉筋腱，使凝聚之血气得以流畅。而王老师创建的肩痹导引操，则是以患者主动之动，恢复本来之枢机。两者相合，其功自彰。

3 讨 论

肩关节是人体运动范围最大的关节，它是由肩肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。现代医学认为，肩关节周围炎是指肩关节周围的肌腱、韧带、关节囊、滑囊等发生退行性病变、损伤而导致的一种慢性无菌性炎症反应，以肩部疼痛、肩关节运动受限甚至局部肌肉萎缩为主要临床表现［6］。相关文献显示肩周炎是最常见的肩关节疾病，发病率为2%～5%［7-8］。本病病因及病理机制非常复杂。任何原因导致的肩关节周围软组织的损伤，容易使肩关节结构失常，破坏其正常生物力学平衡，从而影响肩关节的功能，导致肩周炎的发生［9-10］。有学者认为年龄因素引起的内分泌激素水平紊乱也是其发生的一大重要原因［11］。经相关临床报道，如糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌紊乱导致的疾病，均可诱发肩周炎。而且，相关报道表明机体的免疫功能也与肩周炎的发生和复发有一定联系［12］。目前，西医临床治疗肩周炎多以消除疼痛，恢复或改善肩关节活动等为主要目的，如口服非甾体类抗炎镇痛药物、应用糖皮质激素类药物局部神经阻滞封闭、肩关节局部手术等。这些方法疗效有限，且治疗后期不良反应较多，不利于提高患者日常生活质量［13-14］。相关文献表明在局部神经注射局麻药，虽然可以缓解疼痛症状，但其疗效不好，止疼时间较短，没有改变自然病程［15］。

王老师所创肩痹导引操不同于治疗肩痹的一般的“爬墙运动”。肩部导引是在爬墙运动伸臂上举至极处，结合古代导引之“翻掌向上”并努挣用力，借以充分牵引肩关节与肩胛冈上下关联肌群，以达到最佳的效果。其导引要点必须在极端处停顿数秒，自行拉开凝滞与各种黏连。肩痹导引操看是“爬墙运动”的改良，而导引术的应用，正是老师数十年来结合临床研习古代经典的重要成果。针刺双侧“天柱”加导引，方法简便易行，患者也较少痛苦，容易接受，效果立竿见影。加上准确辨证用药，在治疗肩痹方面往往能取得令人满意的效果，提高整体生活质量。针刺结合主动功能锻炼治疗肩周炎，已在临床中广泛开展，并证实其是一种有效的方法［16］。而且，肩痹导引操以无痛为原则，其方法亦简单，不论是在工作单位还是居家环境下均可操作，易于人们接受并练习，为治疗肩关节周围炎提供了一个很好的思路，值得临床推广与学习。