梁冰教授治疗血液病药对经验*

2019-01-08郑育涛指导

中国中医急症 2019年4期

郑育涛李琤李达指导梁冰

（广州中医药大学第二临床医学院，广东省中医院，广东广州 510000）

药对是中医药在临床应用中的药物配伍形式，具有药味简单，理论深奥，药力专一的特点，大多以两味药成对相配合，可互助增效或相制减毒。药对贯穿于中药和方剂之间，隐含着众多方剂的规律特征，是辨证施治的内涵体现［1］。梁冰教授为第2、第3批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医，衷中参西辨治各类血液病已逾50余载，临床经验丰富。笔者有幸从师学习，就其常用药对经验总结如下。

1 溶血性贫血药对——车前子、大黄

车前子，具清热利尿、渗湿止泻、明目、祛痰之功，本草类古籍载其能“利水道小便，除湿痹”“功专利水，通尿管最神……利水可以多用，以其不走气也”。大黄，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄之功效。《本经》记载其“下瘀血……推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。溶贫患者，其临床表现以黄疸及血虚证候为主，可归属于中医学“虚劳”“黄疸”等范畴。此类疾病以正虚邪实，虚实夹杂为主，脾肾亏虚为本，湿毒、瘀血为标［2］。自2000年以后，梁冰教授南下工作，所遇患者常表现出脾虚湿蕴类证候，逐渐体会到岭南湿气厚重、湿邪困脾的特点，进而摸索出治疗岭南溶贫患者应以健脾利湿为主、益气补肾为辅的规律。遵《金匮要略》“黄家从湿得之……利其小便”之意，其治则重在化湿，以健脾利湿、通利二便为大法，使邪气从二便得以排泄，在益气健脾药物的基础上常选用车前子配伍大黄以祛除湿邪。梁冰教授认为车前子甘能淡渗，寒能清热，通利水道，利尿而不伤气阴，对本病湿热毒邪流注膀胱引起的血红蛋白尿有良效；大黄，虽主降泻，却善动不居，走而不守，梁冰教授用法多为后下，取其气味，涤荡胃肠以推陈出新，同时大黄还入肝经，借其善动之性，以破血逐瘀，清血分之结热［3］。在分期辨治基础上［2］，急性发作期方选茵陈五苓散，慢性缓解期应用参芪仙补汤或参芪四物汤的基础上酌加二药，不仅同能清热解毒，而且能使湿邪从二便分利，湿从下行，邪有出路，相得益彰，共奏利湿之功效。同时车前子止泻及大黄通便相互制约，使其不至于通泄太过。

2 淋巴瘤药对——猫爪草、山慈菇

猫爪草及山慈菇，同为治痰要药，均具有化痰散结、解毒消肿之功。中药材书籍载猫爪草擅治颈上瘰疬、结核等。《本草新编》言怪病多起于痰，山慈菇为消痰之药，治痰而怪病自除。《本草正义》记载山慈菇能散坚消结、化痰解毒，其力颇峻，并可用于外敷，内外皆用，以消除皮里膜外之坚积。淋巴瘤，虽有多种不同分型，但均可表现为淋巴结肿大、肝脾肿大、或骨髓受累，或其他结外侵犯［4］。梁冰教授以“恶核”辨治，认为痰、毒、瘀三者互扰，相互夹杂，发为本病，属本虚标实，属气阴两虚，痰瘀互结。治以扶正祛邪、固本清源为则，固本以益气养阴为主，清源则为解毒祛湿，化痰活血散结［5］。对于此类疾病，在应用化痰散结药物方面，梁冰教授喜用猫爪草及山慈菇配伍。猫爪草，辛温以化痰浊、散郁结；山慈菇性凉可清热解毒，两药一温一凉，无论寒热偏胜之瘰疬痰核均可用之。同时现代医学发现猫爪草皂苷具有抗肿瘤、抗结核、免疫调节、抗氧化作用［6］，山慈菇具有细胞毒、抑制肿瘤增殖、诱导肿瘤细胞凋亡等作用［7］，两药合用可增强抗肿瘤之力。祛邪抗癌治法始终贯穿淋巴瘤整个治疗过程，尤其在于疾病的初始阶段，有形实邪应以消法去之，祛邪即是扶正，邪去正自安，此二药功效相似合用，配合莪术、夏枯草、黄芩、白花蛇舌草等则加强其清热解毒、化痰散结之力，擅攻皮里膜外之痰，对体内各种痰毒结块均有良好的消散作用。外治法方面，可将两药局部外敷促使有形之积消散。在疾病的中后期阶段，正气亏虚，化疗亦耗气伤阴，气虚津液输布异常则为痰，血液停留不运则为瘀，患者呈现虚实夹杂状态，除应用益气养阴基本药物之外，加此抗癌解毒药可清热解毒、散结消痰、活血化瘀，以获良好增效。

3 骨髓增殖性疾病药对——水蛭、地龙

水蛭，能破血通经，逐瘀消癥，为逐恶血、瘀血之要药，可破血瘕积聚；《本草经百种录》载“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”。地龙，有清热、息风、平喘、通络、利尿之功用。《本草纲目》载“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也”。骨髓增生性疾病是一系或多系骨髓细胞持续异常克隆所引起的一类疾病，本病属于中医学“血瘀”“血实”“血证”等范围［8］。其中真性红细胞增多症及原发性血小板增多症可见血液中异常血细胞增多导致血液黏滞度增高，原发性骨髓纤维化由于骨髓胶原增生导致骨髓纤维化、脾大，均易于并发血栓［9］，表现为一派“血瘀”之象。本病病位在骨髓，与肝肾脾相关，其治法以活血化瘀为主，辅以疏肝理气、清热解毒、滋阴凉血、健脾行气［10］。《黄帝内经》云“血实者宜决之”，《血证论》言“此血不去，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以去瘀为要”。其活血祛瘀攻伐之力以虫类为著。虫类药物多入血分，善行走窜，其效峻猛，擅活血通络，或搜剔窜透，或攻坚破结，亦可补益精血。本类疾病的共同病例特征为瘀毒内泛，毒陷邪深，蕴藏骨髓，瘀毒互结，故其用药非攻不克，以虫药治之，直至病位，起到“以毒攻毒”的作用。因此，梁冰教授临证多用虫类药物治疗本病，其中首推水蛭及地龙。水蛭，以吸食血液或体液为生，取类比象，梁冰教授认为其能吞噬消耗多余的血液成分。张锡纯赞其存瘀血而不伤新血，无损气分，血瘀默然于无形。药理表明水蛭中的水蛭素有抗凝血作用，适用于血小板增多症、真性红细胞增多症其证型以瘀阻、血热、水湿为主者，及易于合并血栓者［11］。地龙喜动善钻行而走窜，其体细长而体滑通利，以通为用，故有通经活络功用［12］；善钻行走窜、破瘀滞而生血不伤，通经络而不耗阴气。近年研究发现地龙的水提液亦具有抗凝、降纤及较强溶栓作用［13］。梁冰教授治疗本病以桃红四物汤常用基本方药，配伍黄芩、莪术、夏枯草、猫爪草等解毒抗癌之品，在此基础上酌加此二药，性能峻猛，能引经通络，直至骨髓，活血化瘀，通利血脉，去瘀生新，以期恢复骨髓造血功能平衡状态。但虫类药物易于耗伤气血，损及脾胃，过用有出血之虞，故应“衰其大半则止”，或适当配合小剂补益气血和健脾和胃之品同时应用，用药其间应注意监测血小板和出凝血功能。

4 血小板减少症药对——附子、锁阳

附子，其功效为回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。明·虞抟指出“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴”锁阳，其功效为补肾阳，益精血，润肠通便。《本草原始》载“补阴血虚火，兴阳固精，强阴益髓”。肾主骨，生髓，髓能化血，其中血小板生成来源于骨髓，梁冰教授认为，本病病位主要责之于肾及骨髓，肾为先天之本，主骨藏精生髓，肾精亏虚，生髓无力，则精虚血少，气血双亏。因其骨髓造血衰竭，或激素依赖，或化疗药毒等伤及骨髓，引起骨髓抑制，血小板生成不足，疾病处于“邪去正衰”和“正虚邪恋”状态，存在着肾阴/肾阳亏虚的不足。《医宗必读》曰“气血俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上”。本着 “深渊之水不生鱼龙，寒冰之地难生万物”“阳中求阴”之意［14］，予温补肾阳、填精益髓之药物，以求阳生阴长化生精血，促进造血的恢复。对于慢性血小板减少性紫癜，慢性再障，及因化疗、骨髓移植等强化治疗后处于血小板尚未恢复的患者，其辨证分型为脾肾阳虚证或阴阳两虚证者，梁冰教授临证辨为“慢性髓劳、虚劳血虚”，基础方选用参芪仙补汤（黄芪、人参、淫羊藿、补骨脂），肾阳虚型加用仙茅、肉桂、鹿角胶，肾阴阳两虚型加女贞子、旱莲草、肉苁蓉、知母、生地黄，药对上喜用附子、锁阳配伍以温肾壮阳、填精益髓，促进造血的恢复，提升血小板数量及功能［15］。附子，其性纯阳无阴，刚烈迅捷，走而不守，能通上达下，行表彻里，通行十二经脉；锁阳，温而不燥，配合附子可引火归元以摄无根之火，温肾助阳。二药合用，温阳化气以助肾血化生，填精益血以培补根本，以达“骨髓坚固，气血皆从”之效。此外，梁冰教授同时酌加血肉友情之品，如鹿角粉、鳖甲胶、紫河车等，温阳而不耗伤阴精，其效甚佳。