周亚滨教授治疗缓慢性心律失常经验撷菁*

赵永法 孙 静 游小晴 杨建飞 高 飞△ 指导 周亚滨

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

周亚滨教授系博士生导师，国务院特殊津贴专家，黑龙江中医药大学中医内科学学科带头人，致力于心脏疾病的研究与治疗30余载，对缓慢性心律失常的诊治造诣颇深，见解独到，用药精当。笔者有幸师从于周教授，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

缓慢性心律失常是由于心脏起搏和（或）传导功能异常导致的以心率低于60次/min为特征的心律失常［1］。本病病因病机复杂，常见病因有以下6种。感受外邪：外感风、寒、暑、湿、热邪，温病、疫毒等邪均可导致心悸。《济生方》载“有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡”。情志内伤：《医学正传·惊悸怔忡健忘证》“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆……又或遇事烦冗，思想无穷……故神明不安而怔忡惊悸之证作矣”。饮食劳倦：《扁鹊心书》载过食生冷硬物损伤脾胃中阳，中焦气机不利致阴阳失于升降，中焦阻滞引起怔忡；《血证论》云“胃火结梁，上攻于心而跳跃者，此为心下有动气”。正气亏虚：气血阴阳亏虚俱为惊悸之因。血气调和，则心神安定，若劳伤积损，事故烦冗，致令心之气血不足，使心惊而悸动不定。实邪蓄积：丹溪指出“水停心下，水气乘心，侮其所胜，心畏水不自安则为悸也”。失治误治：《叶氏医效秘传》曰“因发表太过，而致气虚，气衰神弱，心虚不能自持，发为心悸”。周教授认为本病病机可分为虚实两端，气虚、阳虚为本虚，心为阳脏，心阳亏虚，鼓动无力，心脉失养发为心悸，其中痰浊、瘀血、气滞、寒凝为标实，实邪阻滞心脉，亦导致心脉不畅，心失所养。随病情的发展及演变，最终导致虚实错杂；病机关键为心阳亏虚，心脉痹阻，心神失养。临床中以心阳不振、肝肾亏虚、心虚胆怯型、心脾两虚等证型多见。

2 辨证要点

辨虚实：本病多虚实相兼，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、邪毒之类。本病虽然虚证居多，但痰饮、瘀血作为病理产物，在一定情况下，可以成为导致惊悸、怔忡的直接病因，临床常见水停心下、邪毒犯心、痰火扰心、瘀阻心脉等情况都是在本虚的情况下产生的虚实夹杂证。因此辨证时，不仅要注意正虚一面以培补正气，也需要针对邪实一面祛邪以护正。辨原发疾病：导师认为，缓慢性心律失常的诊治需要辨证与辨病相结合，要注重原发疾病的诊断，针对原发病的诊断及治疗则事半功倍。冠心病导致的心悸，多为阳虚血瘀，或由痰瘀交阻，心脉不畅而致；病毒性心肌炎引起的心悸，发病初期多为风温侵犯肺卫，继之风温化热，热毒犯心，后期表现为气阴两虚，瘀阻络脉证；病态窦房结综合征多由心阳不振，鼓动无力导致；风心病引起的心悸，多由风湿热邪合而为痹，痹阻心脉所致；慢性肺源性心脏病所致的心悸，则为虚实夹杂，心肾阳虚为本，痰浊水饮内停为标。注重脉诊：缓慢性心律失常在脉象上可见一息四至之缓脉，主虚证或湿邪困阻中阳；一息三至之迟脉，主虚证、寒证；一息二至之损脉，主正气衰败；缓时一止，止无定数之结脉，主阴盛、寒痰内阻；脉来更代，几至一止之代脉，主惊恐、亡血失精；或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱；一息一至之败脉及两息一至之夺精脉属于危候，临床中不多见。若脉促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌质淡者，为虚寒之象。迟而无力主阴寒内生，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常表示元气虚衰、脏气衰微。病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。

3 诊疗经验

3.1 分期治疗，益气温阳 周教授根据多年临床经验，认为本病需根据病情缓急以分期治疗，初期治疗为增快心率期。治疗的关键是辨明患者病性之虚实，病情之轻重。对于新病患者，病性多属实证或初见虚证，病情多轻，患者表现为心悸、气短，劳累后明显，稍有胸闷、头晕，一般无头晕、黑曚、意识丧失等重症，多见缓脉、细脉、弱脉、涩脉。治疗当祛除病因，分别采用活血化瘀、化痰通络、清热解毒、补益心气等治疗方法。对于久病体虚的老年患者，患者有心慌悸动、气短胸闷、头晕目眩、眼前黑曚、甚则意识短暂丧失，伴有畏寒肢冷、面色晄白、神疲乏力症状，脉象多见迟脉、代脉、结脉、缓脉。病机关键在于阳虚寒滞，胸阳鼓动心脉无力；治疗当扶正为要，提高心率，采用益气温阳、散寒通脉治法。多运用温少阴心脉，散少阴寒凝药物，例如：附子、干姜、细辛，配伍黄芪、红参、桂枝、薤白、肉桂、淫羊藿等。附子乃“逐冷痰通关节之猛药”［2］，干姜可“通心助阳，去陈寒痼冷，发诸经寒气”［3］，肉桂可“大补命门相火，益阳治阴”，桂枝善温心阳，通血脉，止悸动。治疗第2期为稳定心率期，此期以稳定心率治疗为主，周师在辨证施治时，多在益气温阳基础上配伍应用生脉饮、补阳还五汤、补中益气汤、瓜蒌薤白半夏汤、当归补血汤及活血化瘀通脉、化痰散结通脉药物。治疗第3期为培元固本期，此期患者心率趋于平稳，但正气亏虚或者体质虚弱的“本虚”尚存，此期治疗当注重培补元气，温壮元阳，改善体质。诚如《医理真传》云“肾中真阳乃君火之种，补真火即壮君火也”［4］。此期患者可以逐渐停用中药汤剂，改为水丸或者小蜜丸并长期口服，用药原则应在益气温阳的基础上根据患者平素体质状态，配伍养血活血、益气养阴、培元固本药物，比如山药、山萸肉、菟丝子、龟板胶、鹿角胶、黄精、丹参、三七之类。

3.2 注重活血化瘀通络 《临证指南医案》载“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”［5］，导师善于根据络病病机之不同，分别运用不同药物以疏通经络。对于凝痰败血痼邪，草木之类如杯水车薪，隔靴搔痒，唯辛香走窜及搜风通络之品方可奏效。正所谓“络以辛为泄”，针对实邪阻滞脉络证，导师善用檀香、乳香、冰片、公丁香等药物，配伍芪参等补气药物，取行气通络与补气通络并举之意；合并冠心病瘀血症状明显者，多加虫类通络药物，因虫类药物善走窜，外可达浮络孙络，内可入达筋络髓络，搜剔络邪，深透病根。正如吴鞠通云“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”［6］。常用药物有水蛭、土鳖虫、蜈蚣、地龙等搜风通络之品。

对于络脉空虚证，周师提出“大凡络虚诸证，以补为通最宜”，临床多运用以补为通、先补后攻或攻补兼施诸法，以免正虚不耐攻伐或补益反助留邪。吾师在临床常用的通络药物，主要有以下几类：活血祛瘀通络药物有三七、乳香、没药、水蛭等，治疗气滞血瘀之心悸；温阳通络代表药物有附子、细辛、桂枝等，此类药物多为辛热之品，既可振奋心阳，又可温通血脉，用于治疗寒凝血脉所致心悸；化痰息风通络药物有白芥子、僵蚕、天南星等，此类药物长于治疗风痰阻络心悸；祛风除湿通络药物有羌活、独活、威灵仙、防风等，此类药物长于祛风散寒除湿通络，可用于风寒湿邪痹阻心脉诱发的心悸，如风心病；平肝息风通络药物有天麻、钩藤、决明子等，用于治疗惊悸属于肝风内动者或合并高血压属于肝阳上亢者；搜风通络类药物有土鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙等，主要用于病久缠绵难愈的心悸，或者瘀血较重者，常见肌肤甲错、胁下癥块聚积者；辛香走窜通络代表药有降香、檀香、薤白、乳香等，有行气通络之功，用于治疗心悸气滞、气郁明显者。周师强调，临证应用以上诸类药物时，当明辨虚实，用之得当可迅速获益，用之不当，不仅无益，反而有害。

3.3 养心安神，调畅情志 《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官也，神明出焉”［7］；《灵枢·口问篇》云“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。心为五脏六腑之大主，包含着具有“主血脉”功能的“血脉之心”和“主神志”功能的“神志之心”。《诸病源候论》载“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”［8］。长期心中悸动不止，反复发作，或突发突止，难以控制，易于使患者忧思抑郁，焦虑不安，或恐慌难眠。《证治准绳》载“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣”［9］。心悸患者常伴有烦躁、焦虑、失眠、善太息、胆怯易惊等心神不安症状，临诊中必当详尽病史，精准辨证，治疗当药物治疗与心理治疗并施，兼顾“血脉之心”和“神明之心”，在心悸疾病治疗中有重要意义。

周教授临证时针对不同病因病机，采用多种安神解郁治法。活血安神法：心脉瘀阻，脉道不通，则心神失养，心神失养则神无所主，心神不安、心悸怔忡。针对心悸心脉瘀阻证，治疗当活血通脉与养心安神并举，常用药物有郁金、丹参、鸡血藤等。养血安神：《丹溪心法》云“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”［10］，临证时若心悸属心血不足证，当以养心安神与补益气血为法，方选养心汤或归脾汤。解郁安神法：心悸证属肝郁气滞者，治以疏肝理气、解郁安神为法，如《证治汇补》记载“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”［11］，多选用选解郁合欢汤或柴胡疏肝散加减。临证时周师善于运用柴胡-枳壳、娑罗子-甘松、合欢花-合欢皮-百合等理气安神的药对，用以条达肝气，平和心气，正所谓“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”［12］。化痰安神法：痰郁亦可导致心悸，如清代医家吴澄《不居集》指出“停积痰涎，使人有惕惕不宁之状，其则心跳欲厥，其脉滑大者是也”。痰浊郁而不化，日久郁化痰火，扰动心神，轻者悸动不安，重者出现躁狂诸证，治疗以清热化痰、宁心安神为法，方选黄连温胆汤加减，痰浊郁久化热者可以选用礞石滚痰丸，痰火消除则心神安宁，悸动得止。滋阴安神法“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时不得宁是也……此证惟阴虚劳损之人乃有之”［13］，明确指出阴虚可以导致怔忡惊悸，心阴亏虚常见心烦、失眠、心烦等症状。导致心阴亏虚的原因有五志过极化火伤阴，有肾阴不足，水火不济等。阴虚生内热，虚热扰动心神导致心中悸动不安；又阴虚不能制阳，心火独亢，扰乱心神而心悸。治疗此类患者应滋养心肾之阴，使水火既济。选用交泰丸配伍麦冬、五味子养心阴，生地黄、枸杞滋肾阴，淡竹叶、焦栀子清心火，炙远志、炒枣仁安心神。

4 验案举隅

患某，男性，56岁，自觉心悸不安，胸闷不适，偶有黑曚，平素乏力，气短，眩晕，失眠多梦，偶有胸痛，畏寒喜暖，无晕厥病史，舌暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉而无力。患者体虚久病，心阳受损，胸阳不展，心气不足则出现心悸不安，气短乏力，神疲；心主神明，阳虚神无所主则失眠多梦；清阳不升，清窍失养则眩晕，黑曚。心血瘀阻，加之阳虚推动血行无力，导致心脉不畅，心失所养，故见胸痛、脉沉细无力。心阳不足，失于温煦则微寒喜暖。综上所述，患者诊断为心悸，证型为阳虚血瘀证。治疗当益气温阳，活血通脉。处方：黄芪30 g，党参15 g，炮附子 10 g，肉桂 3 g，麻黄 5 g，细辛 5 g，丹参 15 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，当归 15 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，夜交藤 10 g，茯神 15 g，桂枝 10 g，淫羊藿 10 g，炙甘草15 g。方中黄芪量大力专，善于益气通脉，与党参配伍取益心气而通血脉之功。麻黄、附子、细辛同用，出自《伤寒论》麻黄附子细辛汤，附子为回阳救逆第一品药，善于温通诸经，与肉桂同用，温肾助阳与引火归元并施。桂枝甘草汤中桂枝善于温通心阳，和畅心气，甘草补心气。龙骨、牡蛎同用，是重镇安神，摄纳浮阳常用药对，两者同用益阴潜阳而无寒凉伤阳之弊。丹参、川芎、桃仁、当归并用，取活血与行气并施，气行则血行，活血与养血并举，活血不耗血。茯神、夜交藤与龙骨、牡蛎并用，取养心安神与镇心安神并施。综合全方，益气升阳与温肾助阳并举，行气活血化瘀与补血养血扶正同用，重镇安神与养心安神同施，共奏益气温阳、活血化瘀、安神定志之功。二诊：患者心悸缓解，胸闷气短、胸痛好转，神疲乏力，劳则益甚，失眠多梦，舌淡，苔白，脉弱。患者表现为心脾气虚证，处方：黄芪30 g，党参15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，川芎 15 g，当归 10 g，柏子仁 15 g，酸枣仁 20 g，远志 15 g，肉桂 5 g，麦冬 15 g，五味子10 g，炙甘草15 g。方中黄芪、党参同用，补益心脾，联合茯苓、甘草，渗湿健脾，与脾喜燥恶湿的特点相合。生脉散益气养阴生脉，益心气以通心脉。远志、柏子仁、酸枣仁养心益肝，安神益智。全方取补益心脾，养心安神之功。嘱患者口服参松养心胶囊及养心颗粒［14-17］调理善后。