胰腺分裂症的内镜诊治方法及临床价值

黄平晓，范彦，狄书杰，王剑，龚晶，张姮，吴杰

[华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院 消化内科（武汉市消化内镜诊疗临床医学研究中心），湖北 武汉 430014]

胰腺分裂症（pancreas divisum，PD）是胰管最常见的先天性解剖变异，临床少见，内镜下逆行胰胆管 造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是诊断PD的金标准[1]，也是有症状PD患者的一种有效治疗措施。本院于2014年1月－2016年12月经ERCP确诊且通过内镜下诊治PD患者17例。现收集17例患者的临床资料进行回顾性分析及总结，探讨PD患者的内镜诊治策略、临床疗效及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年1月－2016年12月经ERCP确诊为PD的患者的临床资料，共17例。其中，男10例，女7例，年龄（59.0±13.4）岁。根据ERCP造影结果，其中完全型13例，不完全型4例。根据患者病史特点及临床表现提示，急性复发性胰腺炎型11例，慢性胰腺炎型4例及慢性腹痛型2例，其中2例患者分别合并胰管囊肿及P-J综合征。

1.2 方法

分析患者年龄、性别、病史、术中内镜诊治策略选择、术后恢复及并发症情况，电话回访患者后续恢复情况。

17例PD患者均实施ERCP诊治，所有ERCP操作均为同1名具有9年ERCP操作经验的副主任医师完成，2例困难患者采用超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）对接技术使手术成功，2例EUS操作为同1名具有6年胆胰EUS诊疗操作经验的副主任医师完成。所有内镜操作在术前均进行充分沟通，告知患方拟定的首选、替代和补救等手术治疗方案：包括ERCP、EUS联合ERCP、经皮肝胆管穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或外科手术，并签署知情同意书。术中常规行副乳头插管及造影，术中若考虑不完全PD者再进行主胰管插管，根据具体情况行内镜下副乳头括约肌切开术（minor papilla endoscopic sphincterotomy，MiES）、内镜下副 胰 管支架置入术（endoscopic dorsal duct stent insertion，EDSi）及内镜下副乳头扩张术（minor papilla endoscopic dilation，MiED）。术后胰腺炎诊断标准：有急性胰腺炎的症状、体征同时伴血清淀粉酶升高至正常3倍以上。

1.3 随访

术后随访内容包括有无再发胰腺炎情况和术后腹痛评分情况（取腹痛最剧烈时评分），并对比术前腹痛评分情况。腹痛评分使用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），嘱患者观察“痛尺”，刻度 0 ～ 10分。评分标准如下：0分为无疼痛，2分为有点痛，4分为轻微疼痛，6分为疼痛明显，8分为疼痛严重，10分为剧烈疼痛；0～3分为轻度疼痛，表示不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10分为重度疼痛，表示不能入睡或痛醒。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用配对t检查，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜下治疗情况

17例PD患者，仅1例进行了再次内镜下治疗，共进行内镜下治疗18例次。所有患者首次均行EDSi，再次治疗患者因首次治疗术后并发胰腺炎，且考虑与植入支架存在相关性，遂再次治疗未行EDSi。15例患者首次行MiES，2例患者因存在高危出血倾向，未行MiES，此2例患者均于术后3及5个月并发胰腺炎，拔出支架后胰腺炎缓解，其中1例患者拔出支架后2个月再发胰腺炎，遂行MiES+MiED，另1例患者随访期间未再发腹痛。总结本次纳入研究患者治疗策略选择如下：行EDSi术式治疗17例次，行MiES术式治疗16例次，行MiED术式治疗8例次 ；具体 EDSi+MiES+MiED 5 例次，EDSi+MiES 10 例次，EDSi+MiED 2例次，MiES+MiED 1例次。置入5Fr胰管支架14例，置入7Fr胰管支架3例，支架长度6～15 cm。17例患者15例手术过程顺利，2例困难，最终均采用联合EUS对接技术使手术成功。

2.2 并发症

并发出血1例次（5.6%，1/18），为插管困难病例患者，系EUS引导穿刺胰管导致胃壁自限性少许出血，未做特殊处理，术毕血止。并发术后胰腺炎2例（11.8%，2/17），拔出支架后均缓解。无穿孔和发热等其他并发症发生。

2.3 术后随访

随访（16.3±9.4）个月，所有病例支架均已拔出或自行脱落，支架保留时间（96.2±32.1）d，所有患者术后腹痛VAS评分较术前明显改善[（2.0±1.2）vs（7.0±1.8）分 ]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

正常胚胎发育至第5周，背侧肠系膜将分支成背胰芽和腹胰芽，背胰芽较大，最终形成胰尾、胰体、胰颈、部分胰头及钩突部；腹胰芽较小，最终形成剩余部分胰头。随着十二指肠旋转、发育至第8周，腹胰芽会向十二指肠后方与背胰芽靠近并逐渐融合相通形成正常胰管，主胰管可经乳头将背侧和腹侧胰腺的胰液引流至十二指肠。PD是指腹背胰芽在胚胎发育时未能融合或不完全融合时，导致背侧胰管通过较小的副乳头引流胰腺产生的大部分胰液，最终导致副乳头绝对或相对排泄不畅通或阻塞，从而引起临床症状。PD虽然是胰管最常见的先天性解剖变异，但临床少见，欧美地区较亚洲多见。

PD根据背侧和腹侧胰管不融合或不完全融合的解剖特点可分4型：①主副胰管完全分离无交通，该型最常见，也称完全性PD；②腹侧胰管缺如，即主乳头无胰管开口；③主副胰管之间存在交通支，但交通支细小不足以维持胰液流出道的通畅性，也称不完全性PD；④背侧胰管缺如，该类患者胰液虽然可以通过主乳头流出，但副乳头无胰管开口。ERCP是诊断PD的金标准[1]，诊断要点为：主乳头插管见腹侧胰管未能充分显影，多不超过腹中线，而副乳头插管见背侧胰管贯穿胰腺全段。对于有症状的PD，根据其临床表现形式不同可分为3型：①急性复发性胰腺炎（acute recurrent pancreatitis，ARP）型，该型最常见 ；②慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）型；③慢性腹痛（chronic abdominal pain，CAP）型。本研究 17例患者均经ERCP确诊，其中完全型占76.5%（13/17），ARP型占64.7%（11/17），均超半数，符合疾病谱 特点。

PD患者绝大多数无症状，也无需治疗。对于有症状的PD患者可通过ERCP对其进行内镜诊治。内镜治疗的目的，就是解决副乳头流出道梗阻，可使用的治疗术式包括MiES、EDSi和MiED。本研究组17例患者共行内镜下治疗18例次，治疗术式选择如下：EDSi术式治疗17例次（94.4%，17/18）、MiES术式治疗16例次（88.9%，16/18），行MiED术式治疗8例次（44.4%，8/18）。具体实施于患者的策略如下：EDSi+MiES+MiED 5例 次，EDSi+MiES 10例 次，EDSi+MiED 2例次，MiES+MiED 1例次。文献报道上述3种术式在临床诊治选择细节方面没有显著性差异[2]。3种内镜术式（EDSi、MiES、MiED）对ARP型PD患者的总体有效率为75.8%[3]，其中MiES的效果最显著。本研究中也有体现：患者中仅1例未行MiES（因首次存在高危出血倾向，采取治疗方案为MiED+EDSi），5个月后患者再发急性胰腺炎，遂进行再次治疗（治疗方案为：MiED+MiES），随访期间未再诉腹痛。由此可见，未行MiES术式的患者，且进行了本研究中唯一再次治疗的，笔者认为对于未行MiES治疗的PD患者，其短期半年内有效性有待质疑，此推断尚需更大样本研究进行证实。另外，本研究中，患者实施的治疗术式选择最多的是EDSi。一般而言，EDSi多采用塑料支架治疗，以期缓解流出道压力，保持胰液通畅进而塑形减少复发，也有报道金属覆膜支架治疗PD的研究[4]。最近的一项Meta分析提示，评估PD患者内镜治疗有效与否的独立因素为EDSi及长期的追踪随访[5]。因此，笔者认为，EDSi及MiES为治疗有症状的PD的最重要的两项内镜诊治方法，MiED为本研究实施最少的术式。FUJIMORI等[6]认为，对于有经验的内镜专家，上述3种治疗策略的选择都是安全可行且有效的。YAMAMOTO等[2]提出，MiED对于不论是ARP型还是CP型PD患者，都是可行的。而KANTH等[7]认为，对于临床表现为ARP型的PD患者，其内镜下诊治有效率更高。本研究17例PD患者共进行内镜下治疗18例次，随访（16.3±9.4）个月，无1例失访，所有患者术后腹痛恢复情况较前明显改善 [VAS评分：（2.0±1.2）vs（7.0±1.8）分，P＜0.05]。由此可见，内镜诊治PD其有效性不仅限于ARP型的PD患者，对于CP型及CAP型PD患者均 有效。

乳头插管是一切ERCP及相关操作技术的基础。对于需进行副乳头插管的PD患者尤为重要，因为PD患者诊治难点往往是副乳头开口的识别。本研究中，2例患者难以辨别乳头开口，均未能顺利进行插管，最终采用联合EUS对接技术使手术成功。对接流程如下：EUS引导下穿刺针经胃穿刺进入主胰管，造影证实进入主胰管后，循穿刺针插入导丝沿主胰管经副乳头进入肠腔，用圈套器或取石网篮捕捉导丝形成对接，对接后切开刀或造影导管便可十分轻易地进入主胰管，行相应的内镜治疗。本研究中2例患者均采用该方法，笔者认为，手术成功与否有以下关键点：第一是如何选择合适穿刺点，不仅要能进入主胰管而且要使穿刺针与主胰管成一定角度方便导丝前行，角度过于垂直，导丝容易反复进入对侧分支胰管，导致难以前行；第二是主胰管直径决定了穿刺难易程度，扩张越不明显，穿刺针越容易对组织进行挤压使超声图像模糊，导致主胰管难以全程清楚显示，穿刺难度越高；第三是如何成功将导丝超选进入肠腔。本研究2例患者均选择在胰尾主胰管穿刺，导丝距离副乳头开口较远，导丝头端不太容易对准开口，故反复折返，最终在导管引导下才进入肠腔，其中1例患者胃壁薄，导管直接突破胃壁进入主胰管，完成导丝超选；另外1例患者胃壁厚，在导丝引导下使用乳头针状刀热处理胃壁（以电凝为主），导管很容易突破胃壁进入主胰管完成超选。2例患者均在完成对接后行MiES+ESDi。笔者认为，对于插管困难患者，可尝试联合EUS通过对接技术进行补救诊治。

有报道显示，PD患者容易合并胆胰合流异常，更容易进展为胰胆管癌，考虑与PD患者占据优势的背侧胰管长期的慢性炎症刺激可促进肿瘤生长相关[8]。也有报道表明，PD患者可合并家族型息肉病[9]。因此，有报道建议，对于经内镜诊治后的PD患者，后期需动态复查MRCP进行密切随访及跟踪[10]。MICHAILIDIS等[5]的Meta分析认为，长期追踪随访是评估PD内镜诊治有无效果的独立影响因素之一。本研究有2例患者分别合并胰管囊肿及P-J综合征，笔者认为，对于PD患者，其结肠镜筛查也是很有必要的。本研究的局限在：单中心研究，样本量偏小，而对于内镜诊治的远期疗效、EUS穿刺技术细节等问题仍需继续摸索总结，并对患者动态随访。

ERCP操作本身存在各种并发症，包括术后胰腺炎、出血、穿孔及发热等。本研究并发出血1例次（5.6%，1/18），为困难病例EUS引导穿刺胰管导致胃壁自限性少许出血，未做特殊处理，术毕血止。并发术后胰腺炎2例（11.8%，2/17），患者拔出支架后缓解，考虑与置入支架移位及所置入支架引起局部的支撑及挤压作用相关，支架可对胰腺实质（尤其胰管结构）及分支胰管造成影响，拔出支架，胰腺炎便得以缓解。所有病例无穿孔和发热等并发症发生。本研究显示，ERCP诊治PD并发症少且可控性强，临床诊治相对安全，与传统外科手术比较，具有创伤小、并发症少和减少患者住院天数等优点，值得临床推广。