王庆其教授运用“阳化气”理论治疗功能性消化不良临床经验

1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032； 2.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一组临床综合征，其症状源自胃十二指肠并且经过理化检查以排除器质性疾病。其具有上腹胀痛、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等不适症状，可持续或反复发作，病程超过1个月或在过去的12个月中累计超过12周[1]。中医药治疗FD具有一定优势，并在临床得到广泛应用[2]。根据罗马Ⅳ诊断标准对FD亚型的划分，可将上腹痛综合征归属到传统医学 “胃痛”的范畴，而将餐后饱胀不适综合征归属到传统医学 “胃痞”的范畴[3]。王庆其教授是全国第五、六批名老中医药专家师承导师，在多年的临床实践中运用“阳化气”理论治疗FD，兹论述如下。

1 “阳化气”理论的内容和认识

“阳化气”出自《素问·阴阳应象大论》。王庆其教授主编《内经选读》教材中引张景岳《类经》注：“阳动而散，故化气。”[4]《黄帝内经素问译释》曰：“阳的运动，可以化生清气和能量。”[5]阳性热主动而散，有气化温煦及推动作用，可促进万物的气化，推动人体脏腑发挥正常的功能，因而可以化阴为气。“阳化气”强调人体生命活动的过程。故张志聪在《黄帝内经素问集注·卷二上》注解道：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之。”

《素问·生气通天论》载：“阴平阳秘，精神乃治”。当人体阴阳不平衡时，人就会患病。“阳化气”的异常分为：“阳化气”不足与“阳化气”太过。“阳化气”不足表现为脏腑功能退化，气化不足，导致津液输布和排泄异常，使得阴津凝敛过度，进而形成痰浊、水饮、瘀血等多种病理产物。“阳化气”太过，则弥散气化功能亢进，即所谓“壮火食气”，气的功能亢盛，诚如朱丹溪在《丹溪心法·火》中所言“凡气有余便是火。”

2 “阳化气”理论在FD治疗中的运用法则

王庆其教授认为，脾主运化，但“运”与“化”有所区别。“运”指从A地运到B地；“化”指甲物变化成乙物。古人言：“脾为阴脏，得阳始运”，王师进一步发挥道：“脾为阴脏，得阳始化。”[6]

以胃痞为主要症状的FD患者大多因为脾胃阳气虚弱，火不能生土，既不能运也不能化，阳不能化气，气化不足，食而不化所致。清·叶桂在《临症指南医案》曰：“治胀名家，必以通阳为务。”王庆其教授认为从FD患者腹胀的形成的原因来分析，水、谷、气、血的停滞皆可成胀，这些无不与阳气不运有关。阳虚可导致水停而成胀，水停反过来又可以窒遏阳气使之不能运转从而加重作胀。火不生土而谷停成胀，故拟温中阳之法使脾运得健而食消胀自除。此外气血的运行与阳气的盛衰关系尤为密切。因此凡治胀在行气、利水、活血、消食的同时，还需要考虑使用行气通阳或益气通阳之法。阳气通、气机运、清浊升降协调，胀必自除[7]。对于该类FD患者，王庆其教授常用荜拨、木香、小茴香温补中阳；桂枝通阳和胃，附子、仙茅、仙灵脾温肾阳，旨在“补火生土”。

以胃痛为主要症状的FD患者既有可能由于“阳化气”不足引起，也可能由于“阳化气”太过引起。前者治疗同前述，后者可由肝阳化气太过横逆犯胃所致，症见胃脘疼痛伴两胁胀满，嗳气善叹息。对于该类患者，王庆其教授常以柴胡疏肝散加减疏肝理气、和胃降逆；在疏肝健脾基础上佐以温阳或通阳，效果更好[8-9]。另外，在药物治疗的同时应该进行心理治疗，耐心劝慰、解释、帮助必不可少。

3 典型病案

3.1 “阳化气”不足 患者张某，女，18岁，述平日食欲不振，嗳气，腹胀，饭后早饱感，大便不畅，形体消瘦，体质较差，平时容易感冒，时常因病停课，病程近2年。在外院检查消化道钡剂造影，无明显异常。服用过消化酶、吗丁啉等药物治疗，症状时好时坏。就诊时肢体冷，苔薄白，微腻，脉细。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痞-脾虚不运，运化失职。治拟：健脾和胃、理气宽中。方药：黄芪20 g，党参12 g，炒白术12 g，炒米仁12 g，茯苓12 g，甘草4.5 g，制半夏12 g，紫苏梗12 g，鸡内金12 g，炒枳壳12 g，山楂12 g，神曲12 g，制大黄6 g，大枣7枚。上方加减治疗1月后，症状有所缓解，食欲有所增加，嗳气频率减少，大便2日一行，精神状况有所改善。但近日因饮食油腻荤腥后胃脘隐隐复痛，饭后中上腹痞满不除，腹部按之濡，纳食无味。王庆其教授考虑《黄帝内经》中“阳化气”之说，考虑患者久病伤肾，阳气不足，“无火无以熟谷”，在上方中加入温暖胃阳之品，旨在补火生土，化气健运。再拟方药：党参12 g，炒白术12 g，熟附子9 g，肉桂后3 g后下，鸡内金12 g，莱菔子12 g，山楂12 g，枳壳12 g，木香9 g，小茴香9 g，陈皮9 g，荜澄茄9 g，甘草4.5 g，制半夏12 g。1周后，患者早饱、腹胀、嗳气、隐痛等症状明显缓解，效如桴鼓。在以后的治疗过程中先后用过大腹皮、香橼皮、谷芽、麦芽、旋复花、代赭石、火麻仁等药物。守法治疗4个月后，患者胃痛、嗳气症状基本消失，偶尔因天气变化或者饮食不慎出现反复，续进原法化裁，症状基本缓解，体重增加，气色转好，正常上学。

按语：人体饮食的消化过程依赖气化的健运；有形食物的腐熟、消化、吸收、转输同样也依赖阳气的蒸腾和推动。“少火之气壮”，食得阳助而消化。本案先投健运脾胃方药，症虽减轻而不尽人意，伍以助阳化气之附、桂，补火以生土，病即出现转机，这是取效之关键，故守法调治而收全功。

3.2 “阳化气”太过 患者朱某，男，46岁，中上腹反复隐痛不适2月。中上腹隐痛，嗳气，腹胀，左胁下胀痛，与进食无关，口干甚，寐差，易醒，夜间身热，舌苔白腻，质偏暗。外院胃镜检查示：慢性浅表性胃炎(胃窦，轻度)。曾服用泮托拉唑、泌特疗效不佳。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痛(肝气横逆犯胃)。治拟：疏肝理气，和胃降逆。方药： 柴胡12 g，川芎12 g，炒白术12 g，炒白芍12 g，延胡索15 g，郁金12 g，川楝子12 g，栀子9 g，香附12 g，枸橘李12 g，知柏各12 g，煅龙牡各30 g，五灵脂12 g，乌药9 g，藿香12 g，紫苏梗12 g，甘草6 g。 14剂后，患者胃脘隐痛、嗳气、腹胀等明显缓解。药已对症，在之后的治疗过程中曾先后用过枳壳、香橼皮、青皮、陈皮、黄芩等药物。前后调治3个月左右，诸多不适症状基本消失。

按语：患者形体壮实，痰湿气盛之体，肝气易强，肝气强则犯胃则胃痛；胃气上逆而见嗳气频作；肝主疏泄气机，气机不疏则左胁下撑胀。王庆其教授认为辨证要点在于胃痛、嗳气伴胁腹撑胀，此乃肝阳化气太过横逆犯胃所致，故治以疏肝理气、和胃降逆。方中柴胡功善疏肝解郁，川芎活血行气以止痛，二药相辅相成，即可解肝经之郁滞，又可行气活血止痛。芍药、甘草联用，养血柔肝，缓急止痛。川楝子、郁金、五灵脂行血开郁防止因气滞产生血瘀。辅以栀子、知母、黄柏清热泻火；延胡索、乌药、枸橘李疏肝行气止痛；煅龙骨、煅牡蛎潜肝阳，安神志；白术健脾；藿香、紫苏梗化湿和胃降逆。王庆其教授认为，肝主疏泄有5个方面，疏泄气机，疏泄胆汁，疏泄脾胃，疏泄情志，疏泄精气(生殖之精)。该患者的病因乃肝阳化气太过，肝气失于疏泄所致，主要影响脾胃气机，故脾胃不和症状为标，肝气失常为本，治病求于本，以疏肝理气降肝火为主要治法，再根据兼症和受影响的脏腑加用其他药物。该患者形体壮实，无脾虚气弱表现，只见气机失调，故不多用参、芪、苓等健脾药。