肝内胆管癌介入术后并发肝动脉假性动脉瘤出血1例
2019-01-07闫堂中侯鲁强位思荣解放军第107医院山东烟台264002
闫堂中,侯鲁强,迟 强,位思荣(解放军第107医院,山东 烟台 264002)
肝动脉假性动脉瘤破裂出血病例报道不多,此病例形成肝动脉假性动脉瘤时间之短(大约24 h)更为少见。
病例男,78岁,确诊肝内胆管癌2年余,发热10余天。患者于2年前确诊为肝内胆管癌、梗阻性黄疸,行PTCD术。近10天患者无明显诱因发热。入院后行相关检查后,考虑患者肝功能差,胆系感染重,白蛋白水平低,病情重,对症给予保肝、补充白蛋白、抗感染、调节水电解质平衡、抗肿瘤等治疗,后出现大便发白、小便浓茶色同时皮肤黄染加重,考虑梗阻性黄疸。行肝内胆管造影+支架植入术+粒子链条植入术+引流术(图 1)。
患者外引流管可见少量带血胆汁,考虑胆管癌胆道出血,给予对症处理。后外引流管出现鲜红色血,出血量增多,大便呈黑色,考虑胆管癌术后引起胆道出血。两次行肝内胆管造影+冲洗+肝动脉造影,造影显示肝内胆管扩张,经外引流管冲洗出大量血凝块。两次肝动脉造影(图2,3)都未见明显肝动脉假性动脉瘤及血管渗血情况,仍考虑为胆管癌术后引起胆道出血。
两天后患者外引流管仍可见血性胆汁,当天行增强CT扫描,可见肝右动脉近端瘤样突起,大小约为7.0 mm,考虑:假性动脉瘤(图4)。行肝动脉造影+冲洗术。术中肝动脉造影可见肝右动脉起始部大小约7.0 mm瘤样扩张,可见少量造影剂外溢。确诊为肝动脉假性动脉瘤破裂出血(图5)。术中对假性动脉瘤用弹簧圈进行栓塞(图6)。术后再无出血。
图1 肝内胆管造影+支架植入术+粒子链条植入术+引流术。 图2,3 肝动脉造影未见明显肝动脉假性动脉瘤及血管渗血。 图4 肝右动脉近端瘤样突起,考虑:假性动脉瘤。 图5 肝动脉造影可见肝右动脉起始部大小约7.0 mm瘤样扩张,可见少量造影剂外溢。 图6 弹簧圈栓塞后,肝右动脉闭塞,假性肝动脉瘤未见显示。
讨论胆道出血是上消化道出血的常见原因之一,常常病情重,出血原因诊断困难。而国外文献报道胆道出血以创伤性胆道出血为主[1]。胆道出血是指肝内外血管和胆管,由于病理性原因,异常相通,使血液经胆道流入消化道系统而引起的一系列临床表现。PTCD术后胆道出血临床表现:胆道外引流管引出带血胆汁,出血量大可有黑便,甚至呕血等。此例患者以外引流管少量渗血开始,后出血量加大,外引流管可见新鲜血液,大便呈黑色,符合胆道出血临床表现。胆道出血常见原因多见于[2]:①胆管结石并感染。②创伤性胆道出血,包括外伤和医源性胆道损伤。③胆道肿瘤。④血管性胆道出血。此患者胆管癌病史2年,合并感染入院,后因梗阻性黄疸行肝内外引流术。术后胆道出血,故分析原因,考虑为肿瘤和术后两方面原因可能性大。随着出血量增多,行两次肝动脉造影未见明显肝动脉假性动脉瘤征象。
肝动脉假性动脉瘤形成主要原因有[3]:①肝脏创伤。②医源性损伤,主要有介入插管、腹部手术、肝脏移植等。③感染性因素,常见于胆道结石、肝脓肿等侵袭周围肝脏血管形成。④急性胰腺炎、动脉硬化、自身免疫性疾病等。肝动脉假性动脉瘤破裂出血临床表现为胆道出血、消化道出血、腹腔出血及失血性休克。介入术后引起肝动脉假性动脉瘤形成机制主要有两种[4]:①动脉壁全层机械性损伤、动脉破口周围形成血肿、动脉与被邻近组织粘连包裹的血肿相通形成假性动脉瘤。②动脉管壁部分损伤,伤处管壁变薄向外膨出,邻近组织包裹粘连,形成肝假性动脉瘤。此病例行肝内外引流术后,先出现外引流管少量血性胆汁,后出血大便发黑,说明胆道出血量不断增多。先后两次行肝动脉造影检查没有发现假性动脉瘤。保守治疗无效,1天后行肝脏增强扫描,发现7.0 mm大小的肝动脉假性动脉瘤,假性动脉瘤形成时间仅约24 h。当天再次行肝动脉造影,证实肝动脉假性动脉瘤的存在。术中对假性动脉瘤用弹簧圈进行栓塞。
肝动脉假性动脉瘤破裂引起严重的消化道出血、失血性休克,危及病人生命,因此及时准确的确诊就显得非常关键,DSA选择性肝动脉造影是诊断此病的金标准[5]。CT增强扫描快捷、无创,且准确性也很高。本病例就是在两次肝动脉造影阴性,病人病情紧急情况下行CT增强扫描,发现7.0 mm大小肝动脉假性动脉瘤。距最后一次肝动脉造影时间间隔仅24 h,及时发现了假性动脉瘤破裂。患者行肝动脉假性动脉瘤栓塞术。术中超选入载瘤动脉,用弹簧圈将瘤体及瘤体的近远端动脉进行栓塞。栓塞完成后,造影未见假性动脉瘤显示。
对瘤体的近远端动脉进行栓塞,以防止远侧侧支参与供血而导致手术失败。此患者栓塞术后,观察一周,未见出血,顺利出院。