老年H型高血压与心-踝指数、颈动脉内膜中层厚度相关性研究

余其贵，谢 军，2*，孙媛媛，2，杨琳琳，2，陈 娟，2

（1．安徽医科大学附属合肥医院，安徽 合肥 230000；2．合肥市第二人民医院全科医学科，安徽 合肥 230000）

高血压目前日益成为影响我国健康人群的最主要和最重要的危险因素之一，特别随着我国人口老龄化及生活方式改变，高血压发病率呈逐年增高趋势，研究发现在我国高血压人群中，约3/4左右的高血压患者同时伴有血浆同型半胱氨酸水平升高，此类高血压临床称为高同型半胱氨酸高血压（H型高血压）[1]。最近多项研究发现血浆同型半胱氨酸增高是临床心脑血管事件的独立危险因素，在冠状动脉硬化性心脏病、急性冠脉综合征、脑梗塞、老年性痴呆等心脑血管疾病发生发展中有重要作用，同时也是我国高血压患者脑血管事件发生的重要独立危险因素[2-3]。研究证实血管病变特别是血管僵硬度增加是动脉血管性疾病如心脑血管事件发生的病理基础，而血压增高是血管疾病发生发展的最重要的危险因素[4].随着我国老龄化社会不断进展及老龄人口不断增多，对老年脑卒中合并H型高血压的患者动脉血管形态及血管功能评估显得尤为重要；目前作为评估主动脉血管硬化程度及功能的金标准脉搏波传导速度指标--心-踝指数（Cardio-ankle vascular index，CAVI）被临床广泛应用。同时研究发现在脑卒中发病机制中颈动脉粥样硬化及不稳定斑块破裂、脱落是引发缺血性脑卒中最重要的危险因素[5]，动脉血管内膜中层增厚往往是其粥样硬化的早期病理表现[6]。研究发现同型半胱氨酸水平增高是颈动脉内膜中层增厚独立危险因素[7]。颈动脉内膜中层厚度（inteima-media thickness，IMT）也常作为全身动脉早期粥样硬化衡量指标，反应全身动脉粥样硬化程度。

本研究探讨了老年脑卒中合并H型高血压与心-踝指数、颈动脉中膜厚度之间相关性，评估高同型半胱氨酸对动脉功能及结构的影响，为诊断和治疗老年脑卒中合并H型高血压提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月～2018年6月在我科就诊年龄＞65岁的老年高血压患者120例作为研究对象，其中，男67例、女53例。据患者同型半胱氨酸水平分为H型高血压组78例和非H型高血压组42例。

老年高血压诊断标准：①原发性老年高血压病的诊断标准依据2015版《中国高血压防治指南》：对于年龄》65岁，在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；（1 mmHg=0.133 kPa）；或者既往有高血压史，目前正使用降压药物血压虽低于140/90 mmHg，也诊断为老年高血压。②H型高血压为原发性高血压伴有高同型半胱氨酸（Hcy≥10 μmol/L）血症者；③所有入选老年高血压患者高血压病程在2～20年之间。

排除标准：继发性高血压，合并严重器官疾患者（如肝肾肺脑部疾患），合并严重血液系统疾病、冠心病、糖尿病、肿瘤疾患等。本研究获得患者知情同意并签字，同时该研究经医院伦理委员会同意。

1.2 研究方法

研究方法 所有入选患者入院后均行血浆同型半胱氨酸检测，并依据血浆Hcy水平将患者分为H型高血压组78例（Hcy≥10 μmol/L）和非H型高血压组42例（Hcy＜10 μmol/L）。

入选患者在入院第2天逐步完善下列各项检验指标：心-踝指数（CAVI）；颈动脉中层内膜厚度（IMT）、血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/胆固醇（LDL-C）、丙氨酸转氨酶（ALT）、血糖（GLU）、尿酸（UA）、血肌酐（Cr）。比较两组上述各检验指标之间有无显著差异，并将老年H型高血压组患者血浆Hcy水平与CAVI、IMT水平进行相关性分析。

1.2.1 CAVI的测定方法

使用日本福田公司VaSeraTMVS-1000动脉硬化检测仪，对所有入选老年高血压患者均进行CAVI测量。让被检者放松安静仰卧于检测床上，先将测量电极固定于患者左右两手腕处，后将心音微音测量器放置于胸骨左缘第二肋水平，再将四个箍带分别固定于两上臂和两脚踝上；连接完成后先试测一次，如提示连接正常则可进行正常测量；一般情况下先测量右侧肢体，并存储波形，结束后再对左侧肢体进行相同测量并存储波形，最后由计算机自动计算CAVI数值并给出相应报告，整个测量操作简单、无创。

1.2.2 IMT测量

选择使用PHILIPS-IU22型彩色多普勒超声仪分别测量双侧颈动脉，测定左右两侧颈动脉分叉近1 cm处IMT厚度，并计算两侧平均值。判断标准为：正常范围IMT＜1.0 mm；1.0 mm＜IMT＜1.2 mm为内膜增厚，IMT＞1.2 mm为动脉粥样硬化斑块。

1.2.3 肝肾功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸和尿酸测定

用促凝采血管采集受检者清晨空腹静脉血2 ml，分离血清后测定：血糖测定使用己糖激酶法、TC采用胆固醇氧化酶法、LDL采用直接测定法、肌酐（CR）采用HMMPS法、尿酸（UA）、谷丙转氨酶（ALT）使用大生化速率法；Hcy采用颗粒增强免疫透射比浊法检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组老年高血压患者在性别、年龄、平均动脉压等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与非H型高血压组患者相比，老年H型高血压组患者血浆Hcy水平显著增高，差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 两组患者其他各项观察指标比较

老年H型高血压组患者CAVI和IMT与对照组之间有明显差异，而两组患者ALT、CR、GLU、TC、LDL及UA值之间无显著差异（P＞0.05）（表2）。

2.3 病例组血浆Hcy与CAVI、IMT之间的相关性分析

采用P e a r s o n相关分析探索病例组血浆H c y（1 2.8±2.6）与C AV I（1 3.0 2±2.88）、I M T（1.06±0.12）的相关性，结果显示：结果相关分析Hcy与CAVI（r=0.520，P=0.021）、和IMT（r=0.488，P=0.038）之间均呈正相关，见表3。

表2 两组患者各项检测指标的比较

表3 血浆Hcy与CAVI、IMT相关性分析

3 讨 论

高血压是一种心血管临床综合征，也是心血管内科最常见的疾病，是脑卒中最重要的危险因素。研究证实与非高血压人群相比较，老年高血压患者病死率明显增高，且与患者血压水平明显相关；进一步研究发现老年高血压患者SBP每增加10 mmHg或DBP每增加4～5 mmHg，其脑血管疾病发生率约增加40%～50%，心血管疾病发生率增加20～30%左右。而随着我国人口老龄化不断加深，我国老年高血压患者的患病率高达50%左右；老年高血压的防控形势日益严重。

同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫的人体非必需氨基酸，是人体内蛋氨酸代谢过程中一个重要的中间产物。研究证实高Hcy血症是动脉粥样硬化的独立危险因素之一[8]。Steed[9-10]研究发现Hcy可损伤血管内皮细胞，引起血管功能紊乱和血管结构改变，导致高血压及血管疾病发生发展。其可能机制包括：1）高同型半胱氨酸可诱发机体氧化应激反应，造成心肌细胞损伤和凋亡[11]；2）同型半胱氨酸可降低血管CO浓度，影响血管内皮细胞抗氧化酶及生长基因正常表达，引起血管内皮损伤和生长抑制，造成血管内皮功能障碍[12]；同型半胱氨酸可增加血管内皮对乙酰化低密度脂蛋白摄取，引起脂代谢紊乱，从而加速动脉粥样硬化发生[13]。研究证实对于高Hcy血症高血压患者，在降压同时联合叶酸降低Hcy能够减轻炎性反应、显著改善血管内皮功能，预防颈动脉硬化或降低颈动脉斑块的形成[14-15]。

本研究发现老年H型高血压患者心-踝指数及颈动脉中层内膜厚度显著增高，且动脉硬化与高Hcy呈相关性；患者动脉硬化程度明显增加，预示患者发生脑卒中风险及心血管疾病风险明显增高，做到对其病情早期评估及干预能够改善预后，提高患者生活质量及生活水平。

老年H型高血压患者综合降压治疗不仅要实现血压控制达标，同时要降低Hcy水平，进一步减少血管损伤，改善患者血管系统功能，改善老年高血压患者整体预后；为老年H型高压治疗提供新的临床思路和治疗策略，对预防老年H型高压患者脑卒中发生、改善其预后，提高其生活质量，同时对于H型高血压患者综合治疗提供理论依据，为高血压治疗提供新的治疗靶点。

近年来随着人口老年化及对老年高血压研究逐步深入，老年高血压患者特别是合并衰弱患者往往合并有不同程度的器官生理功能下降、机体储备能力减退甚至合并功能障碍如跌倒、营养不良及认知功能下降等老年综合征。对于该类老年高血压患者在治疗前通过老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）了解老年人躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况等，筛查出影响老年人疾病预后和增加病死率的老年综合征，并通过针对性干预改善患者机体功能，提高药物效果，进而提高患者整体生活质量[16]。