浅析温胆汤方证及当代临床应用

聂文强 范穗强

（1 广东药科大学附属第一医院中医科，广东 广州 510080；2广东药科大学附属第一医院中西医结合代谢病科，广东 广州 510080）

温胆汤作为中医经典名方，在临床应用广泛，而其组方机制和应用也可根据与其主证相似或组方相似的经典古方进行对比分析，以深入理解其方证的应用。而当代对于温胆汤的理解和应用多建立在组方药物的药理分析和临床研究上，对温胆汤的精准加减应用提供了基础。

1 温胆汤相关古文献浅析

温胆汤最早出于南北朝名医姚僧坦所著《集验方》，后被《备急千金要方·胆虚寒篇》收录“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故[1]。”南宋陈无择《三因极一病证方论》亦有温胆汤，减少前方用量，增加茯苓和大枣，元代使用温胆汤已经逐步成熟，《岭南卫生方》释继红提出温胆汤主治为“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无为，心虚烦闷，坐卧不安[2]”。

温胆汤最早出处的古籍及后世日渐成熟的应用记载皆提到了“虚烦不得眠”的主证，而此“虚烦不得眠”则与其他相似古籍中的条文有所区别，临床应用也有所区别。如仲景论著中关于“虚烦不得眠”的条文有两个，一个是《伤寒论辩太阳病脉证并治》“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”[3]另一个则是《金匮血痹虚劳篇》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”[4]。此二方一个是发汗吐下后，见于病后阳明余热未清的虚烦不得眠；一个是因血虚导致的虚烦不得眠。从各自的组方分析，栀子豉汤中的虚烦是指阳明气分热导致的烦，故需用栀子，香豉来行清泻之法以安神助眠，而酸枣仁汤中的虚烦则是因血虚而生烦，故而多用清热养血活血药物来安神。而温胆汤的虚烦不得眠中的虚与烦则与前二方不同，虚指的是中焦胃虚，烦是痰热上扰。不似栀子豉汤中的阳明热需泻之证，也不是酸枣仁汤中的因血虚而生烦，而是中焦胃虚兼痰浊雍阻，化热上扰之证，是里饮、胃虚、水饮上逆同存之证，因此方中既包含了化痰药，又有行气药，祛饮药及和胃药。

2 温胆汤方证浅析

《集验方》的温胆汤的包含竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草。基本等于仲景方中橘皮枳实生姜汤、小半夏汤，生姜甘草汤，加半个橘皮竹茹汤合方。

橘皮枳实生姜汤方见于《金匮要略.胸壁心痛短气病脉证治》中“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，贵其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也......胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦然主之”。此间含义乃是橘枳姜汤主治胸痹之证，胸痹，便为理解为我们今日所说的冠心病的胸闷，胸痛之证。其中胡希恕教授对此条文注解“短气明显者，用偏于逐饮的茯苓杏仁甘草汤；气塞胸闷明显者，宜偏于行气的橘枳姜汤。橘枳姜汤可见于由胃系疾病引起的胸闷气短，也可见于心肺疾病引起的胸闷气短。”那么则可以理解为橘枳姜汤见于胃虚则痰饮盛，水饮不化引起的胸闷，而此间胸闷的阳微代指津液虚，阴弦主寒邪盛，阳微阴弦，主下焦寒盛，寒趁虚上攻，发为胸痹，闭阻则痛。乃是上焦虚与下焦寒同时存在，寒饮才可趁虚上攻发为胸闷。而橘枳姜汤于《千金》《肘后》所云“治胸痹，胸中愠愠如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾涎沫。”可见痰浊内生，痰饮盛而逆满。

橘皮竹茹汤主胃虚呕逆，较橘枳姜汤多了人参大枣甘草，以起到补中焦胃气之虚，兼缓急的作用，多加竹茹以降逆上气。小半夏汤温中下气逐饮，主里阴证；生姜甘草汤主逐里饮，温中降逆。二方合用，主一身饮逆。

总而观之，温胆汤原方乃橘枳姜汤合橘皮竹茹汤合小半夏汤去人参大枣，此三方均为太阴证中的温中祛饮方。故温胆汤逐下焦太阴之寒饮，补中焦之虚，兼缓急之痛，同时降上焦之逆，除胸中少阳之烦满。因此，温胆汤主治太阴少阳合并之胸闷，气短，痰涎多，饮逆等。临床多见胸闷，动则加重，痰涎多，嗳气反酸，舌体淡暗，胖大有齿痕，苔白腻或微黄腻，脉弦滑，寸口沉迟。

而三因方中温胆汤，也就是当代常用的温胆汤，加了茯苓大枣，结合其症状条文，中虚水泛之证较强，加茯苓强逐水补中虚之功用，更暗含外台茯苓饮之逐饮逆，消痰其之功。

3 温胆汤的当代临床应用

温胆汤在当代的临床应用中，可用于太阴少阳合并的里饮水逆较重的心悸、胸闷，胸痛，睡眠障碍、肺心病等。不仅可治疗心悸失眠等症[5]，在治疗心血管疾病中应用也非常广泛，广东省中医药的邓老冠心方便是以“五脏相关，心脾相关”“正虚为本，邪实在标”“痰瘀相关，以痰为主”理论基础，在温胆汤基础上行加减[6]。

其方中复加党参（或太子参），基本相当于橘枳姜汤、橘皮竹茹汤与小半夏汤合方，方中有茯苓，乃以三因温胆汤为底，更加人参以建中虚，逐饮逆水饮之功。此外，方中除暗含生姜甘草汤温中健胃，祛上焦饮逆；含外台茯苓饮，主消痰气利尿；含小半夏加茯苓汤，以逐饮定悸。

另外，邓氏温胆汤方中以化橘红易陈皮，因化橘红较陈皮化痰实作用更强，而“血脉瘀阻皆为痰实”，加强化痰可增强气理气宽胸的功效，而化橘红中的柚皮苷具有改善血管内皮，稳定斑块，改善肠道菌群的作用[7]；枳壳换枳实，减少其破气伤证之效，加强行气宽中之功，同时陈建真等人研究指出枳壳中柚皮苷含量较枳实更为丰富[8]；方中更加田七，加强活血通络、散瘀安神之功；加丹参，更加强其破积散瘀，通脉安神之功；改良后的温胆汤加强其逐里饮，化痰浊，降逆之功，其改良后加入的活血通络药物使其更加针对冠心病的胸痹患者[9]。

邓铁涛教授改良后的温胆汤在当代临床应用广泛，其针对脾虚痰浊的调节，最终回归到冠心病的治疗上用以改善胸痹心痛，此类温胆汤的应用法在中医治疗冠心病方面被称为调脾护心法[10]。且多项队列研究证实调脾护心法在改善冠心病患者心肌缺血方面具有良好的作用[11]。

临床治疗辩为太阴少阳合并的患者运用温胆汤可随证加减，冠心病胸痹患者，伴高脂血症者可加山楂，决明子，苍术，红曲；高血压少阳偏盛患者可加天麻、钩藤、龙骨、牡蛎；精神抑郁，睡眠欠佳，烦热扰心患者可加夜交藤，合欢皮；脾胃虚弱，兼气虚甚者可加黄芪，五指毛桃；兼胃热，舌苔厚腻，中有燥苔者，加厚朴。

4 温胆汤医案

患者73岁，2017年8月6日初诊。

病史介绍：发现高血压病史10余年，冠心病PCI术后5年。近1年出现活动后胸闷气促加重，求治。

刻诊：反复胸闷，气促，偶有胸痛，多于快走、或爬五楼后出现，休息后或服用丹参滴丸后可好转，偶有头晕，心悸，与活动、情绪无明显关系，痰涎多，口干，饮水一般，无口苦，无恶寒发热，平素易乏力，无恶寒，胃差，偶有饭后胃胀，夜间反酸，睡眠较差，多梦易醒。夜尿2～3次/晚，大便偏烂。舌色淡暗，舌体胖大有齿痕，舌下脉络瘀曲，苔白腻，脉滑，关弦。

处方：温胆汤加味法半夏15 g，橘红15 g，苍术15 g，枳壳15 g，竹茹15 g，生姜15 g，甘草10 g，三七片15 g（单煎），丹参15 g，茯苓20 g，党参15 g，厚朴15 g，夜交藤30 g，合欢皮15 g。7剂。

预后：后电话随访患者，诉7剂药后胸闷、气促较前发作减少，头晕，心悸发作较前减少七成，痰涎量较前减少五成，口干、乏力、胃纳较前好转，多梦较前好转。嘱其继续守方服用14剂。患者精神较前明显改善，心悸、胸闷发作次数及时间明显改善，运动耐量较前改善，胃纳较前增多，胃胀减轻。

分析：患者舌色淡暗，胖大有齿痕，苔白腻，脉滑，夜尿多，大便偏烂，提示下焦水饮偏盛，且伴中焦胃虚，中不治下，水饮趁胃虚上冲而扰中焦，与上焦之痰饮郁热互结，发为胸闷、心悸，心烦，里虚胃寒饮逆而，痰涎多，痰浊盛郁二化热则见口干、心烦心悸，浊饮上逆而见头晕；患者冠心病史，舌下脉络瘀曲，时有胸痛，为血脉瘀阻之象，故用邓氏加味温胆汤补中虚逐里饮，降逆祛痰，活血通络；方中加厚朴，暗含厚朴生姜半夏甘草人参汤证，主中虚腹胀；加合欢皮，夜交藤以交通心肾，养心安神。其中合欢皮偏于除燥安神，夜交藤可入血分，以养血安神助眠。

综上所述，对比其他相似主证的方剂，温胆汤主治中焦胃虚兼痰浊雍阻，化热上扰的烦热难眠，病机是里饮、胃虚、水饮上逆共存。其组方可逐下焦太阴之寒饮，补中焦之虚，兼缓急之痛，同时降上焦之逆，除胸中少阳之烦满。主治太阴少阳合并之胸闷，气短，痰涎多，饮逆，睡眠障碍等。在临床治疗中，对脾虚痰瘀水饮重的冠心病，心律失常，睡眠障碍等患者可起到较好的治疗作用。