王松龄治疗雷诺病的思路和经验※

赵景州,李 柱,候园园,王松龄

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省开封市中医院,河南 开封475000;3.河南省中医院,河南 郑州450000)

雷诺病是血管神经功能紊乱所引起的肢端小血管阵发性痉挛性疾病,又称肢端动脉痉挛症[1]。在中医中属于“血虚寒厥”范畴,以阵发性四肢远端对称性的间歇发白,渐转为发绀,伴有疼痛、麻木、发凉或感觉迟钝,继而潮红变暖,恢复正常为主要临床表现,常因寒冷刺激或精神紧张而诱发[2]。现代医学目前对本病尚无特效疗法,近年来中医药治疗本病取得了较好的疗效。

王松龄教授是河南省中医院主任中医师,第5、6批全国老中医专家学术经验继承工作及学位指导老师,中医师承博士生导师,享受国务院政府特殊津贴专家。王松龄教授在临证过程中,善于从总体调节气血阴阳,以扶正通痹为总则。现将王松龄教授辨治雷诺病的思路和诊疗经验总结如下。

1 病因病机

中医虽无“雷诺病”之病名,但在古代文献中早有类似记载,如成无己《伤寒明理论》指出：“伤寒厥者,何以明之?厥者,冷也,甚于四逆也。经曰：‘厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。’厥者,手足逆冷是也,谓阳气内陷,热气逆伏,而手足为之冷也。”指出本病因阴阳不和而发病。王松龄教授认为本病的发生与自身体质、生活环境及饮食等密切相关,其病位主要在脾、肾,病变多累及肢体远端,正虚卫外不固是寒厥发生的内在基础,感受外邪是寒厥发生的外在条件。病因多为先天禀赋不足、后天饮食失调、气血虚弱、体虚受寒、情志不畅等,以脾肾阳虚、气血失荣、寒邪痹阻经络、四肢失于温养为总病机。其病性总属本虚标实,以气血不足、脾肾阳虚为本,寒凝、血瘀、气滞为标。

《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则血不通。”《素问·五脏生成》曰：“卧出而吹之,血凝于肤者为痹。”王松龄教授认为脾胃为后天之本,气血津液生化之源,人体的肌肉组织、四肢都要依靠气血的濡养,才能使肌肉丰满,四肢活动有力。肾为先天之本,肾阴、肾阳是其他脏腑阴阳的根本,为生命活动之根。王松龄教授认为本病多与脾、肾有关,由于脾肾阳虚,阳虚则外寒,阴寒之邪凝滞,四肢失于阳气之温煦,故见肢体冷凉苍白;寒邪客于经脉,闭阻气血,阳气不能外达四末,致血瘀脉络,而致肢体青紫、暗红、胀痛;病程日久,寒邪郁久化热,热聚生毒,热盛肉腐,引起气血瘀滞,则终导致肢端发生溃疡,甚或发生局部坏疽、皮肤发红肿胀、皮肤破溃等。又因脉管为气血运行通道,脉管功能正常则营血才能运行于脉道之中,故王松龄教授在固护正气、温补脾肾的基础上,兼顾祛邪通络,从整体辨治本病,正如《灵枢·本脏》云：“经脉者,可以行气血而营阴阳,濡筋骨利关节者也。”

2 辨治思路

雷诺病临床常见的症状和体征包括：四肢发凉、麻木、疼痛,肤色苍白或紫红,舌质淡暗,苔白,脉沉细涩等。王松龄教授在前人的基础上结合自己多年的临床经验,根据雷诺病的临床表现,总结出独具特色的治疗理论,善于从总体进行气血阴阳的调节。根据病因病机及发病时间的长短,从虚实论治,治疗以扶正通痹为基本原则,根据临床表现的不同,分别予以温补脾肾、散寒通脉、理气活血,兼顾宣痹通络。

实证：标实为主者,当根据寒凝、血瘀、气滞的不同,分别给予散寒、活血、理气治疗,同时配以疏肝健脾。散寒通脉法适用于以外寒侵袭为主者,有明显的受寒史或久处寒冷之地史,给予当归四逆汤加味,麻木、疼痛感明显者,可加水蛭、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药。活血通经法适用于以舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等血脉瘀滞为主者,常选用血府逐瘀汤加减治疗,血瘀严重且长时间不缓解者可加刘寄奴、水蛭、路路通等活血温通之剂。疏肝理气法适用于因情志郁结而致脉流不畅者,常选用柴胡疏肝散加减,肢端肿胀疼痛明显者加威灵仙、生薏苡仁、木瓜等。

虚证：本虚为主者,采取温补脾肾法,同时配合行气活血。温补脾肾法适用于脾肾阳虚、阴寒之邪凝滞者,常选用右归丸和四逆汤加减;肤色青紫较重者加桃仁、红花、丹参等活血化瘀之品以通血脉。

3 分型论治

由于本病总属本虚标实错杂,故王松龄教授认为治疗本病时当攻补兼施,补虚不忘实,泻实不忘虚,从中医的整体观出发,审因辨证,分型论治。王松龄教授认为该病是由正气不足、脾肾阳虚、气血虚衰、经络闭阻所致,故以扶正通痹为治疗原则,并将该病辨证分为寒凝血脉、气滞血瘀、脾肾阳虚三型。

3.1 寒凝血脉

辨证要点：四肢发凉怕冷,时而苍白、潮红,遇冷后加重呈紫红或青紫色,得热则痛缓,伴有手指麻木、僵硬,时有疼痛,舌质淡暗,苔白,脉沉细涩。

治法方药：散寒通脉,活血通络。用当归四逆汤加减。处方：当归30 g,桂枝15 g,细辛10 g,赤芍20 g,通草10 g,炙甘草10 g,吴茱萸10 g,水蛭10 g,蜈蚣1条,乌梢蛇10 g,桑枝30 g,炮附片10 g(先煎)。

3.2 气滞血瘀

辨证要点：平素手指肤色无明显异常,但常于生气后出现肤色变白,继而青紫,最后潮红缓解。不发时以指端发凉为主,常伴有两胁胀痛,善太息,舌紫暗或有瘀斑,脉沉迟或沉涩。

治法方药：疏肝理气,活血通络。用柴胡疏肝散加减。处方：黄芪20 g,醋柴胡15 g,枳壳10 g,香附10 g,郁金10 g,川楝子10 g,当归20 g,川芎20 g,醋乳香10 g,醋没药10 g,醋延胡索30 g,穿山甲3 g,土鳖虫10 g。

3.3 脾肾阳虚

辨证要点：四肢发凉,肿胀麻木、疼痛,肤色苍白或紫红,畏寒喜暖,脘腹胀满,神疲倦怠,或大便溏泄,或有五更泄,腰膝酸软,舌质淡,苔白,脉沉细。

治法方药：温补脾肾,散寒化瘀。用右归丸和四逆汤加减。处方：黑附片10 g(先煎),干姜20 g,熟地黄30 g,党参片30 g,仙茅30 g,黄芪20 g,丹参30 g,炙甘草10 g,蜈蚣1条,全蝎10 g,山药30 g,鹿角胶10 g,当归10 g,肉桂10 g。

4 验案举例

患者,女,47岁,2015年4月3日初诊。主诉：双手指受冷后苍白、麻木、发凉4年。2011年10月出现双手第3、4指指端后有麻木感,如蚁行,继而肤色变为白色,遇冷水及寒凉之物随即发作,遇暖恢复。入冬后双手第2、3、4指遇冷变为苍白色,逐渐转成暗紫色,得温后为潮红色,1 d数变。4年来入秋冬后病情加重,手指麻木发凉,全部为暗紫色,入夏后症状减轻。2013年3月经某三甲医院诊断为雷诺病,一直坚持用激素药物治疗(具体药物及服用剂量不详),病情仍未见明显缓解。刻下症：手指皮肤出现对称性苍白、发麻、疼痛,并呈间歇性改变,鼻尖、面颊偶有苍白、发麻,遇冷水及寒凉之物随即发作,3 min左右开始缓解,气短懒言,神疲乏力,偶有腰膝酸软,月经量少,色暗,寐可,纳差,大便干,舌体胖大,边有齿痕,舌质淡,苔薄白,脉细弱。既往史：否认有皮肤病传染病史,否认红斑狼疮、类风湿病、风湿性关节炎病史,无药物及食物过敏史。病机：脾肾阳虚,寒邪内侵,脉络瘀阻。西医诊断：雷诺病。中医诊断：血虚寒厥。证型：脾肾阳虚,脉络瘀阻;治宜温补脾肾,散寒化瘀。方药：右归丸和四逆汤加减。处方：黑附片10 g(先煎),熟地黄30 g,党参片30 g,仙茅30 g,黄芪20 g,丹参30 g,干姜20 g,炙甘草10 g,蜈蚣1条,全蝎10 g,山药30 g,鹿角胶10 g(烊化),当归10 g,肉桂10 g。水煎,每剂为200 mL,分2次温服,每日1剂,连服7 d。

4月10日二诊：服药后麻木、疼痛减轻,手指遇冷后仍发绀,色泽变浅,舌质淡,苔薄白,脉细弱。继服上方14剂。

4月24日三诊：除左手第3指遇冷后有轻度苍白发绀外,其余手指均恢复正常,精神好转。患者病情稳定,停服汤剂,制作为水丸药。方药：黑附片90 g(先煎),熟地黄180 g,党参片180 g,仙茅180 g,黄芪150 g,丹参180 g,炙甘草90 g,蜈蚣10条,全蝎90 g,山药180 g,鹿角胶150 g(烊化),当归120 g,肉桂90 g。用法：6 g/次,3次/d。必要时加服中药汤剂,以巩固疗效,直到病情稳定后,改为丸药长期服用,以减少复发。随访半年患者病情好转稳定。