VTE合并恶性肿瘤的诊断和治疗体会

许朝霞 郑贤波

（大连市第五人民医院，辽宁 大连 116021）

1 资料与方法

1.1 一般资料：2016年1月至2018年6月收治的VTE患者共有VTE患者153例，其中恶性肿瘤合并VTE患者为54例，占我院同期VTE患者总数的35.28%。合并恶性肿瘤的VTE患者中男性患者有31例，占57.4%。女性肿瘤患者有23例，占42.6%。发病年龄在32～91岁，大于60岁的共有43例，占79.6%。合并肺癌42例，占75.9%，其中男26例，女16例。合并肝癌1例，为男性。合并肾癌2例，男女各1例。乳腺癌1例。合并胃癌3例，其中男性患者为2例，女性患者为1例。骨肿瘤1例，为女性。子宫肿瘤1例。胸膜恶性肿瘤1例，为女性，其他肿瘤2例，男女各占1例。伴有合并症下肢深静脉血栓3例，占5.5%；合并下肢静脉曲张2例，占3.7%；合并上肢静脉血栓的1例，占1.8%；肺癌术后患者为2例，占3.7%；合并病理性骨折1例，占1.8%；合并房颤2例，占3.7%；合并高脂血症2例，占3.7%；合并冠状动脉肌桥1例，占1.8%；合并高血压3例，占5.5%；合并高血压、脑血栓后遗症的1例，占1.8%；合并2型糖尿病2例，占3.7%；合并变应性鼻炎1例，占1.8%；肿瘤合并VTE患者中，有31例是接受化疗、放疗或靶向药物治疗期间发生的肺栓塞，均采用个体化肿瘤的治疗方案[1]。

1.2 临床表现：54例患者均以胸闷气短较前加重或突发的呼吸困难为首发症状，伴有胸痛的患者2例，伴有咯血的3例，伴有典型的肺动脉瓣区第二心音亢进的1例，伴有血压下降的1例，伴有一过性晕厥的1例。

1.3 理化检查：血浆D-二聚体均高于500 mg/dL；血肌钙蛋白升高5例，血CKMB升高26例，血CK升高31例；54例患者均有心率增快；动脉血气分析中49例均出现较明显的低氧血症，32例伴有明显的低碳酸血症；心电图出现典型SIQIIITIII改变的有3例；超声提示下肢深静脉血栓3例，上肢静脉血栓1例；CTPA提示肺动脉有明显的充盈缺损49例。

1.4 治疗预后：54例患者中有2例是明确肺栓塞诊断后，寻找病因而确诊为肾癌和肺癌各1例，其余为原发的肿瘤患者合并了VTE。明确诊断后给予卧床休息、氧疗、保持大便通畅、监测生命体征等，其中16例行文丘里面罩吸氧，1例行无创呼吸机辅助治疗，无有创机械通气的患者。所有肿瘤合并VTE的患者均未采用溶栓治疗，首选低分子肝素皮下注射治疗49例，根据体质量给予合适的剂量。有12例患者采用标准治疗方案，单独低分子肝素治疗，总疗程＞3个月。28例患者接受低分子肝素桥接华法林抗凝治疗，动态监测血细胞分析和凝血功能，使国际标准化比值（INR）稳定在2.0～3.0[2]。1例接受口服利伐沙班抗凝治疗。仍有2例患者未能按照要求完成抗凝治疗，1例患者未同意抗凝治疗。有3例患者应用抗凝治疗过程中出现了非致命性的出血。38例肿瘤合并VTE患者经抗凝治疗后症状缓解，1例患者死亡，有效率为70.3%。

2 预 防

VTE可以使所有患者的并发症、病死率和治疗复杂程度增加，特别在合并恶性肿瘤的患者，合并VTE时可以延误肿瘤患者手术和放化疗等治疗，降低了患者的生活质量。而预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率，VTE的预防和控制将有利于改善肿瘤患者长期生存和生活质量的提高，有利于抗肿瘤治疗顺利进行[3]。

3 讨 论

在恶性肿瘤患者可能发生的各种血栓事件中，最常见的是静脉血栓栓塞。有的患者先发现血栓栓塞症，在寻因后才确诊为恶性肿瘤的。在整个肿瘤发生发展过程中都是VTE高风险的，恶性肿瘤合并VTE的发生率高于非肿瘤患者的风险4倍，若进行化疗则升高至6.5倍，VTE的风险贯穿在肿瘤患者的诊断、治疗和转移以及死亡过程中，只有肿瘤得以控制，病情好转和治愈，其肿瘤患者发生VTE的风险才能降低。临床中，VTE患者中4%～20%是肿瘤患者，而我院占35.28%，比例较大，可能与我院是胸科肿瘤医院有关。

肿瘤合并VTE的治疗与常见的VTE患者的治疗是不一样的，根据美国胸科医师学院（ACCP）第10版、肿瘤的NCCN指南和中国的肺栓塞指南，均提出肿瘤合并VTE的治疗应选用低分子肝素[4]，包括肿瘤患者合并VTE急性期的治疗和长期治疗，甚至延展期的治疗。之所以选择低分子肝素，主要考虑到早期应用口服抗凝剂华法林治疗VTE复发风险率高，而应用低分子肝素可以抑制由于肿瘤所致的VTE的复发；同时是胃肠外给药，方便对放化疗患者发生恶心呕吐等消化道不良反应时抗凝药物的管理，防止抗凝疗效的降低。另外低分子肝素与其他药物和食物相互作用比较小，化疗药对低分子肝素无影响；低分子肝素有一定的抗炎作用，可以缓解肿瘤VTE患者的相关综合征[5]。

VTE是肿瘤患者的第二死亡因素，一旦肿瘤患者合并了VTE，会严重影响肿瘤患者的生存期和生活质量，因此肿瘤合并VTE患者的标准化治疗尤为重要，针对活动期肿瘤或持续高危的患者，若出血风险不高的推荐长期抗凝，不限定时间的抗凝治疗疗效优于短期抗凝治疗，有出血风险的肿瘤合并VTE患者，也建议延长抗凝治疗，所以对于肿瘤合并VTE患者需要长期抗凝，甚至终生抗凝。

肿瘤患者由于疾病所致长时间抗凝治疗的依从性低。肿瘤患者早期能否应用口服抗凝药，由于缺少相关的循证医学的证据，故中国指南未推荐，本院肿瘤合并VTE患者中有1例口服利伐沙班治疗，疗效较好，对于由于某些原因无法在家中应用低分子肝素的，是否可以口服新型抗凝药治疗，还值得我们思考。虽然目前已经有两个前瞻性的随机开放的多中心的研究，但口服抗凝药与尿道和消化道出血相关，且指南未推荐，我们医师还应该与患者共同根据实际情况来选择合适的药物。

临床工作中，恶肿瘤有VTE高风险因素，同时应注意有的肿瘤患者可能也合并有遗传性易栓症（常见有凝血酶缺陷疰、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、因子Vleiden等）和获得性易栓因素（常见有活动受限、感染、抗磷脂综合征、获得性抗活化蛋白C症等），因此在恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症后，仍需完成其他易栓因素的检查。