手法整复加经皮空心钉内固定配合中药熏洗治疗足内侧楔骨骨折合并舟楔关节半脱位12例

王小鹤

(山东省济南市章丘区中医院,山东 济南250200)

足内侧楔骨骨折合并舟楔关节半脱位多为局部遭受复杂暴力所致,发生率较低,临床报道少。目前大多数研究将其归为Lisfranc骨折[1],手术治疗方式较多,效果不尽相同[2]。笔者应用手法整复、点状复位钳夹持、空心钉内固定治疗12例,现总结报道如下。

1 临床资料

选择2016年5月至2017年5月济南市章丘区中医院足内侧楔骨骨折合并舟楔关节半脱位患者12例,男7例,女5例;年龄19～36岁;伤后就诊时间为最短30 min,最长2 d;均为直接暴力的运动损伤,均属闭合性骨折,肿胀、疼痛并畸形,均未合并神经血管损伤。X线片均示：内侧楔骨基底部外侧骨折,骨块呈三角形,远端骨块和第1跖骨向内侧移位,内侧楔骨与中间楔骨间隙加大。

2 治疗方法

2.1 手术方法 手术在硬膜外麻醉下进行,常规应用止血带。常规消毒、铺单后,在第2跖骨基底外侧和内侧、楔骨内侧基底皮外安放点状复位钳两个尖端,暂不收紧。术者一手牵引拇趾,另一只手拇指将内侧楔骨向外侧远端方向推顶,出现骨折复位感后,助手收紧点状复位钳暂时固定。通过C型臂X光机透视,确定复位后,从内侧楔骨内侧中下1/3部位向第2楔骨方向打入第1枚导针并贯穿第2楔骨,从第1跖骨基底部位内侧向第2跖骨方向打入第2枚导针并贯穿第2跖骨。C型臂X光机透视复位良好后,经皮应用空心钻顺导针钻入,选择相应长度的3.5 mm空心钉沿空心钻的皮肤孔道旋入。透视复位固定良好后,无菌辅料包扎,石膏托或支具外固定,送回病房。

2.2 术后处理 术后7～10 d钉孔愈合后,应用自拟术后外洗方熏洗。组成：伸筋草30 g,透骨草30 g,川芎12 g,海桐皮15 g,三棱10 g,莪术10 g,丹参30 g,红花10 g,每日1剂,水煎外洗,每日2次。熏洗过程中,适度进行功能锻炼;熏洗完毕继续应用外固定。4周后去除外固定,积极进行功能锻炼;6～8周后负重锻炼;12周后去除内固定。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 术后12周拆除内固定后,按照Maryland足踝评分系统[3]从患者对疼痛的主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分。优：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：50分以下。

3.2 结果 12例患者均手法复位成功,复位后空心钉固定牢固。术后C型臂透视下均示骨折及关节脱位复位良好,6～8周骨折愈合。12例患者中优8例,良4例,优良率为100.00%。典型病例图片扫描文章标题处二维码。

4 讨论

楔舟关节由舟骨的前关节面和3个楔骨的后关节面构成,关节囊附着于关节的周缘,关节腔与第2、3跗跖及第1、2跖骨间关节相通[4]。关节周围有舟楔背侧韧带和舟楔跖侧韧带。这两条韧带为起于舟骨止于楔骨背侧、跖侧的短小而坚固的韧带,维持舟楔关节的稳定,从而使舟楔关节脱位少有发生。足内侧楔骨骨折合并舟楔关节半脱位从广义上讲属于Lisfranc关节复合体损伤[5]。该损伤类型受伤机制类似于Lisfranc韧带断裂有间接损伤,为足跖屈时受轴向暴力的同时,足部产生反向的旋转暴力所致,这种复合暴力致舟楔关节不稳从而导致半脱位状态[6]。临床表现为足肿胀、疼痛、不能负重,并伴有严重软组织挫伤、血管损伤,可导致骨筋膜室综合征及缺血性足坏死[7-9]。本研究中的12例患者经询问、分析病史,均为运动中前足被突然固定,身体继续运动导致前足遭受旋转暴力,跗中关节受力,导致跗骨骨折,而力量继续作用,跗骨向内或者向外移动,由于韧带比较坚固,导致半脱位的发生[10]。

足舟骨位于内侧纵弓的最高点,是构成纵弓的关键结构,舟楔关节脱位后,对内侧纵弓的稳定性影响较大,因此要尽早解剖复位、固定,使周围的韧带等组织得到良好修复[11-12]。手术治疗中关节的解剖复位和稳定的固定支持是预后的关键,复位不佳将引起中足的退变,良好的复位是成功治疗的前提[13]。第1楔骨脱位向内或者向外脱位后,因楔骨形态不规则,单纯手法复位困难,且不易维持,目前治疗多选择切开复位内固定[14-15]。而足部外伤后肿胀常较严重,不利于切开复位内固定,一般需要等待4～7 d肿胀消退后进行,否则容易造成切口愈合不良甚或皮肤坏死;但等待时间较长后,复位难度也会加大。笔者实施手法整复后,利用点状复位钳夹持复位,经皮打入空心钉内固定,可以在完善检查后早期即行手术,避免了皮肤坏死等切开复位并发症;经皮手术切口小、术前等待时间短,可缩短患者平均住院时间5～7 d。在内固定材料的选择上,既往应用克氏针实施内固定,但克氏针无加压作用易于松动滑出,造成复位不良或内固定失效,使疗效欠佳。笔者应用3.5 mm空心钉固定,与克氏针固定相比,具有复位后固定牢固、强度高、不易松动、可以早期功能锻炼等优势。

刀口愈合后早期应用笔者自拟的术后外洗方进行中药熏洗,该方广泛应用于足踝外伤患者,疗效显著。方中伸筋草、透骨草、川芎、三棱、莪术可通络、破瘀散结;丹参、红花可活血祛瘀;海桐皮可引药透里,使药达病所。诸药合用,具有活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛的作用,促进受伤筋骨的愈合和修复。

但该治疗方式目前缺少大样本的长期观察,还需进一步研究,以期为治疗足内侧楔骨骨折合并舟楔关节半脱位提供更多的临床依据。