王晞星运用药对治疗癌性腹水

姚龑茹,汪欣文,2

(1.山西中医药大学,山西 太原030024;2.山西省中医院,山西 太原030012)

王晞星,主任医师,教授,博士生导师,第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴,山西省中医药研究院(山西省中医院)院长,国家中医药管理局肠道灌疗重点研究室主任。他从事临床和科研工作40余年,对中西医结合防治肿瘤的研究有较深造诣。王晞星教授擅长中西医结合治疗肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、肾癌等实体肿瘤及相关并发症,对消化道疾病,尤其是胃肠功能性疾病有独到的治疗方法和研究成果。他应用“和法”,结合现代研究成果治疗疑难杂症,疗效显著。

1 中医的药对

药对是两味相对固定药物的配对形式,是历代医家在长期医疗实践中总结的用药经验,是中医临床上常用的组方用药配伍形式。药对应用具有一定优势,组成简单却具备中药配伍的基本特征,经过临床应用并被证明行之有效,通过两药的配伍组合,从而发挥协同及减毒等作用。药对是联系单味中药与若干方剂之间的纽带,是许多方剂隐含的规律性特征与辨证施治内涵体现[1]。

2 中西医对癌性腹水的认识

癌性腹水是晚期进展期恶性肿瘤侵袭和转移的一个突出的临床表现,发病率较高,且其治疗也是临床棘手的问题。

腹水可归属于中医“鼓胀”之列,其中癌性腹水占腹水中较大比例[2]。中医很早就有关于鼓胀的论述。《黄帝内经》中论述：“腹胀,身皆大,大与肤胀等。色苍黄,腹筋起,此其候也。”[3]汉·张仲景在《伤寒杂病论》中将痰饮划分为“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”。其中“其平素饮食所化之精津,凝结而不布,则为痰饮;饮水流溢者,水多气逆,其流于胁下者,则为悬饮”,据此可把鼓胀归属于“悬饮”“痰饮”等范畴。隋·巢元方在《诸病源候论》中首次提出“水蛊”,“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤粗黑,如似肿状,名水蛊也”。金元时期朱丹溪认为,鼓胀与脾土受损密不可分,《丹溪心法》载：“水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃,无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。”癌性腹水的病机主要为气滞邪郁-湿热蕴结-水湿停滞、气虚邪郁-推动无力-水湿停滞、血瘀邪留-血不利则为水。

西医认为癌性腹水的发生机制非常复杂,是由多种局部和全身因素综合而成。局部因素包括癌细胞向腹腔内脱落、播散、种植、增殖,发生癌性腹膜炎,使横膈下淋巴系统闭塞,腹水回收障碍,同时由于淋巴管、胸导管被癌栓堵塞,导致淋巴液外漏[4];肝内外门静脉系统的癌栓致门静脉压力增高,肝淋巴生成增多;由于癌细胞在腹膜的浸润及炎症,腹膜血管的通透性异常增高,从而使含有大量蛋白质的渗出液溢入腹腔等[5]。全身因素如晚期癌肿患者的恶病质、低蛋白血症、循环血容量减少都可促使癌性腹水的发生。另外,由于循环血容量减少,抗利尿激素和醛固酮分泌增多,形成恶性循环,加剧腹水的生成[6]。

3 用药经验

王晞星教授认为肿瘤病因病机复杂,但总由诸般不和所致。肿瘤的发生多是由饮食不节、情志失调、劳逸失度、正气亏虚等因素,造成机体脏腑失衡、气血失常、升降失司、阴阳失和,致气滞血瘀,痰浊凝结,蕴积成毒,久而成积。故王晞星教授认为治疗当从“和”论,应采取补泻兼施、调和阴阳、调和寒热、调和肝脾等治疗方法,以达到内环境平衡,从而起到抗肿瘤作用[7]。王晞星教授认为恶性肿瘤患者晚期大多气虚,气虚则致气郁,气机瘀滞,郁而化热,水热互结则成湿热,湿热困脾则致脾失健运,脾失健运则气机失调加重。故“热邪”亦贯穿癌性腹水发病始终。王晞星教授在治疗癌性腹水时,常以调脾和胃、清热利水为主要治法,最常用的药对为百合、龙葵。

百合,性寒微苦,归心肺经。《神农本草经》谓其“主邪气腹胀,心痛,利大小便,补中益气”;《名医别录》谓其“除浮肿胪胀,痞满,寒热,通身疼痛,及乳难,喉痹,止涕目”;《本草经疏》谓其“主腹胀心痛,利大小便,除浮肿胪胀,痞满,寒热,通身疼痛,及乳难,喉痹,皆滑润开结,通利泄导之功用”。龙葵,性苦寒,清热解毒,活血消肿;《本草图经》谓其“治小儿火焰丹,消赤肿”;《现代实用中药》谓其“利尿消炎”;现代药理研究表明,其可降低血管通透性。王晞星教授认为百合、龙葵二者皆为清热通利之品,两药合用可清热解毒,活血利水。

4 病案举隅

患者,女,42岁,2017年4月13日初诊。患者半年前发现胃癌,伴卵巢转移,腹膜转移,腹腔淋巴结转移。患者行FOLFOX方案化疗失败后,应用星多西他赛联合替吉奥化疗两周期,现复查发现两周期化疗效果不佳。刻下症：精神较差,身疲乏力,腹胀,发热,纳呆,眠欠安,小便量少,大便调,舌淡红苔厚。彩超示：大量腹腔积液。体格检查：移动浊音阳性,腹部膨隆,腹围为138 c m。辨证为脾胃失调,水湿内停;治以健脾和胃利湿。处方：太子参30 g,苍术15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,砂仁10 g(后下),厚朴15 g,百合40 g,龙葵30 g,车前子30 g,蒲公英30 g,牡丹皮30 g,蜈蚣10 g,浙贝母30 g,莪术30 g,枳实10 g,柴胡10 g,白芍15 g,甘草片6 g,14剂。水浓煎至100 mL,每日1剂,分早晚服(亦可多次频服)。

2017年5月2日二诊：患者精神稍差,身疲乏力,偶有头晕,腹胀较前明显改善,胃脘偶绞痛,纳食可,眠欠安,大便每日4次,质稍稀,小便调,舌红,苔红。体格检查：移动浊音阳性,腹部膨隆,腹围为135 c m。处方：党参片10 g,苍术15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,豆蔻仁10 g,薏苡仁20 g,土茯苓30 g,百合20 g,龙葵20 g,三棱10 g,莪术30 g,牵牛子6 g,车前子30 g,蛇六谷45 g,蜈蚣2条,甘草片6 g,14剂。煎服法同上。

2017年5月23日三诊：患者精神尚可,胃脘偶绞痛,纳食可,眠可,二便调,舌红,苔淡。彩超示：少量腹水。血常规：白细胞、红细胞减少。体格检查：移动浊音阳性,腹部膨隆,腹围为132 c m。处方：太子参30 g,苍术15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,柴胡10 g,白芍18 g,枳实10 g,百合20 g,龙葵20 g,川楝子6 g,浙贝母30 g,蜈蚣10 g,山慈菇30 g,女贞子30 g,墨旱莲30 g,五灵脂30 g,甘草片6 g。煎服法同上。

按语：本案患者有大量腹水,且以身疲乏力、纳呆就诊,中医辨证为脾虚湿盛,予以六君子汤加百合、龙葵以益气健脾,燥湿利水。二诊时患者腹胀症状明显缓解,但新出现便次增加,考虑百合、龙葵为苦寒之品,剂量过大导致患者便次增加,故减量至20 g,同时加用车前子以利小便、实大便。三诊患者腹水控制良好,新出现白细胞、红细胞减少,故在百合、龙葵维持原剂量基础上加用女贞子、墨旱莲。