浅谈中药临床药师药学查房的工作体会※

赵 娅,唐丹丹,2,李春晓,樊明月,3

(1.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000;2.河南省许昌市鄢陵县中医院,河南 许昌461200;3.河南省新乡市第二人民医院,河南 新乡453003)

中药临床药师药学查房是以中药临床药师为主体,在病区里对患者进行以安全、有效、及时、合理用药为目的的查房过程。根据世界卫生组织调查显示,每年全球死亡的患者中有14%是死于临床不合理用药,还有逐年上升的趋势[1]。中药包括中药饮片、中成药和中药注射剂,一直被人们认为不良反应小而使用随意。因此中药临床药师通过查房增加与临床医师的交流,有利于药物的合理选择,并为患者进行药学服务,减少临床不合理用药的发生。笔者通过总结临床药学服务后的药学查房体会,希望为中药临床药师的工作提供借鉴,促进临床合理用药,为患者和医师提供更好的药学服务。

1 药学查房前准备

1.1 理论知识储备 2016年河南中医药大学第一附属医院受河南省中医管理局委托,承担河南省中药临床药师培养的任务,中药临床药师进入正式和系统的培养。由于中医中药专业分化,导致了医不精药,药不知医,要培养出真正合格的中药临床药师,坚实的中医基础理论必不可少[2]。中药临床药师在进入临床实践之前,应系统全面地学习临床中医和西医的相关课程,以弥补现代中医院校将中医和中药分开培养产生的弊端,为以后参与临床工作打好基础。

1.2 了解临床科室和患者情况 药学查房前,应了解科室主要治疗疾病的诊断、治疗指南及常用药物、方剂等,重点掌握新型药物及疗效评价。熟悉临床科室用药情况,要对药物的药理作用、注意事项及禁忌证充分了解,在药学查房时才能有针对性地发现问题,解决问题,更好地辅助临床合理用药[3]。除了熟悉科室的病种外,还需要熟悉服务的患者的病史、病情、实验室检查、辅助检查和治疗方案,并对患者的治疗方案进行分析,如有疑问,可在查房时与医师沟通,从而为患者提供更好的药学服务。

2 药学查房时,发现问题

药学查房分为医药综合查房和独立药学查房。医药综合查房是中药临床药师跟随临床医师查房了解患者病情变化,听取临床医师对患者的用药意见,一起为患者提供和设计最安全合理的治疗方案。独立药学查房是中药临床药师单独查房,及时发现患者用药过程中存在的问题,为患者提供临床药学服务,达到安全、合理、精准用药。

2.1 医药综合查房 医药综合查房是一个学习的过程,又是一个主动融入医护治疗团队的过程。医师查房时会根据患者相关检查及病情变化进行分析,并优化调整治疗方案。在优化调整药物治疗方案时,除根据患者病情确定西药或中成药的使用外,还会对患者现用的中药处方进行调整。因此,中药临床药师要掌握中草药、中成药和西药的药物相关知识,了解各药物的适应证及特点和这些药物之间的相互作用、配伍禁忌等。随着现代药学迅速发展,对中草药的研究日新月异,中药临床药师要关注传统药物的药理研究情况,不断更新自己的知识储备。如临床医师对梅尼埃病患者的中药处方进行调整时,中药临床药师建议加用仙鹤草,因仙鹤草具有收敛止血、强心消肿抗炎作用,现代医学认为该药能使耳部膜迷路积水膨胀消失,解除内耳终器的压迫,减轻梅尼埃病的症状,是治疗该病的良药[4],医师采纳,患者在服用后也可达到较好的疗效。

医药综合查房时,中药临床药师可以从以下方面对药物治疗提出建议。①中药材方面：道地药材和本地药材及用量的区别;经过炮制后功效的不同;含毒性和麻醉中药材在使用时用量的控制与毒副作用的关系;贵重药材在使用过程中的替代。②中成药方面：根据《中成药用药指导》[5]明确规定,重视中成药的辨证,与西药联合用药时间的选择及使用效果等。③中药注射剂方面：中药注射剂的疗效确切,但由于制剂工艺的局限,说明书不规范,临床上不良反应发生率较高,中药临床药师在查房时应重点关注,尽量收集不良反应的最新资料。医师熟悉的药物大多为本科室经常使用的药物,而对其他药物的药理作用不十分清楚,不了解院内或院内制剂是否有其他相似药物,可及时为医师解答[6]。中药临床药师作为治疗团队的一员,可以共同参与患者治疗方案的讨论[7],对医嘱中存在的问题及时进行干预,以期更有效地保障患者用药安全。中药临床药师参与医药综合查房,必须通过不断实践积累经验,加强与医、护、患的沟通交流,及时提出发现的用药问题,及时补充查房时发现的药学和临床知识的不足,逐步得到医师的认可[8]。

2.2 独立药学查房 独立药学查房时,要先熟悉患者的基本病情和用药情况,同时做好详细的记录。查房时,先简单自我介绍,并告知患者中药临床药师的药学服务工作性质和内容。与患者交流语言要通俗易懂,避免使用专业词汇,减少交流中的障碍[9]。在查房过程中通过药学问诊,了解治疗前后病情的变化和使用药物过程中是否出现不适症状,关注药物的给药剂量、给药次数、用药时间、服药方法及用药后的临床疗效和不良反应等。在提供药物咨询服务时,不仅讲解药物作用和用法用量,还应主动介绍药品说明书中列出的不良反应的相关知识,指导患者正确使用药物,尽量避免不良反应的发生,同时提高患者的自我保护能力[10]。对于出现可疑药物不良反应的患者,重点关注不良反应发生时间和给药时间的逻辑关系、不良反应的症状和严重程度、有无其他诱因及有无剂量、滴速等方面的不合理用药情况,发现不合理用药的情况及时与医护沟通,减少不良反应发生率。如患者在静脉滴注刺五加注射液时出现上手臂血管疼痛的症状,因为刺五加注射液不良反应有静脉滴注过程中偶见轻微血管疼痛,减慢滴速后疼痛感可消失,告知护士减慢滴速后,患者的疼痛症状逐渐缓解,提高了患者的用药依从性。如果出现药物不良反应,应及时填写药物不良反应报表。

在临床医疗实践中,要想提高医疗服务质量和治疗效果,不仅取决于医师的正确治疗方案,还与患者是否规范合理使用药物有关。因此,药学查房时,中药临床药师要形成临床合理用药的思维[11]。应向患者讲解药物基本知识,解答相关的用药咨询,减少患者因对用药原因不明确而自动停药的情况发生,实现药物治疗自我管理,提高患者依从性。患者出院时,对患者或其家属进行用药指导和教育,根据医嘱提前整理并填写服药卡,内容包括：口服药物的药物名称、用药剂量、用药时间、用药方法、注意事项和疗程;如出院带有自煎的中药饮片,告知患者中药汤剂煎煮方法,包括煎药用具、煎药时间、煎煮火候、煎煮方法和需要特殊煎煮的中药,服药时间、服药方法和注意事项;出院后的生活教育和需要定期监测的实验室指标等。

药学查房为中药临床药师提供了和患者面对面交流的重要平台,真正做到了药学工作者将“面向药品供应”转变为“面向患者服务”的工作模式转变[12],“以患者为中心、以合理用药为核心”,更好地为患者提供临床药学服务,实现自身的专业价值。

3 药学查房后,解决问题

查房后,要及时总结查房时记录的内容。如果有查房过程中不能解决的问题和在总结后发现药物使用问题时,运用具备的药学知识,查阅药品说明书、诊疗指南及相关文献等资料,及时谨慎地分析整理,并积极向医师作出反馈,将自己的意见与医师进行充分的沟通与讨论。

3.1 辅助中医医师合理临床用药 目前大多数中药临床药师对中医相关理论知识的掌握与中医师相比还有一些差距,但是术业有专攻,中药临床药师懂医精药,重点是促进合理用药。中医师在诊疗疾病和开处方时,常难以顾及患者用药的全面性。中药临床药师可运用药学专业知识,在中西药联合应用和配伍禁忌等方面发挥积极的作用,努力实现患者用药利益最大化,药源性损害最小化,进一步保障临床用药的安全合理[13]。如1例诊断为冠心病合并高血压的患者,静脉滴注舒血宁注射液后出现头晕、头痛症状,查房时发现患者同时服用硝苯地平缓释片,笔者查阅相关资料发现舒血宁注射液是银杏叶提取物,而其中的黄酮类成分抑制细胞色素P4503A4活性,与硝苯地平联用时,会抑制体内硝苯地平的代谢,导致头晕、头痛等不良反应发生,停用舒血宁注射液后患者头晕和头痛症状逐渐缓解。因此,中药临床药师不仅要掌握辨证的能力,深入学习中医传统理论知识,还要精通西药的专业知识,协助中医医师安全、合理、精准、有效使用西药和中药。

3.2 促进西医医师辨证合理使用中成药 中成药的使用日益增多,而西医医师开具的中成药占大多数。文献报道,某综合性医院西医师开具的中成药占全部售出中成药的84%,很难完全做到药证相符[14]。调查显示,7 223张中成药的处方中,有1 885张存在不合理用药现象,不合理用药率为26.1%[15]。根据《中成药用药指导》[5],对于中成药的临床应用需要辨证用药。由于西医师大多未系统学习中医,缺乏中医药知识,对于中成药的配伍、功能主治及相似的中成药之间的区别,以及辨证论治的认识不够全面,临床处方用药时容易造成药证不符、超剂量使用、滥用,而由此导致药物的不良反应事件日益增多。如中药临床医师在查房时发现1例肥胖的冠心病患者使用益气复脉注射液,自觉输液时发热不适,检查发现患者舌苔黄厚腻,而注射用益气复脉的适应证是舌淡、少苔或剥苔,医师忽略了中医辨证,导致患者出现不良反应,建议医师使用对症的瓜蒌皮注射液,意见采纳,疗效显著。中药临床药师在中医药理论指导下对促进中成药的辨证使用,保障临床用药的安全合理有效具有重要作用[16]。

4 小结

药学查房是临床药学实践的重要组成部分,是实施用药指导、干预药物治疗的形式之一,是完成对患者药物治疗过程的追踪和监护[17]。中药临床药师深入临床,可和医师共同参与患者治疗方案的讨论,为医师提供中药饮片、中成药、中药注射剂和西药的药物信息,减少用药误区,协助医师更安全、合理、及时、有效地用药,同时通过与患者面对面的交流,提供合理的用药指导,可提高患者用药的安全性、有效性及依从性,减少不合理用药的发生,同时加强了医、药、患之间的关系。