运用经方验案4则

张瑞娟

(重庆市九龙坡区中医院,重庆400080)

医圣张仲景所著《伤寒杂病论》《金匮要略》同是中医四大经典著作,一直被历代医家奉为中医必读必用之书。笔者从医十多年,一直潜心学习,从大学教材到仲景原文再到各大医家的注解讲说,均有涉猎。在实际临床运用中,若能做到准确辨证,选用经方治疗,往往能桴鼓相应,迅速见效。笔者选择经方临证验案4则,与同道同酌,望能为经方的学习与现代应用之桥梁添砖加瓦。

1 眩晕

患者,女,79岁,于2018年6月14日就诊。既往史：冠心病、高血压病、糖尿病、慢性胃炎、腔隙性脑梗死、颈椎病等多种慢性病史。6 d前因胸闷、心悸再发住院,主管医师当时辨证为气虚血瘀证,以益气活血化瘀为法,处方用黄芪、葛根、桃仁、川芎、防风等药物。但患者症状改善不明显。当日笔者查房时患者诉前日受凉后头昏明显,忽冷忽热(体温正常),热则出汗,汗后背心冷,腹胀、胃脘嘈杂,口干苦,口渴喜饮,伴活动后心悸、胸闷,舌体胖大质黯红,苔薄白,脉细弦。中医诊断：眩晕病,少阳证。治以和解少阳为法,方选小柴胡汤,具体方药如下：柴胡9 g,法半夏15 g,党参片15 g,炙甘草10 g,黄芩片12 g,生姜6 g,大枣15 g,3剂。每日1剂。服药2剂后患者症状已大减,3 d后顺利出院。

按语：《伤寒杂病论》第96条载：“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”第97条载：“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之。”第99条载：“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”患者年老,脏腑气血渐衰,正气不足,卫表不固,邪犯少阳,枢机不利,开阖失施,故往来寒热、出汗,升降失调,故头昏时作;少阳郁热,胆火循经上炎,故见口干口苦、胃脘嘈杂。治以和解少阳为法,方选小柴胡汤原方治疗。方中柴胡苦平升散,入肝胆经,黄芩苦寒降泻,两药合用,透解少阳邪热;法半夏、生姜和胃降逆,党参、大枣健脾补中,炙甘草扶助正气。诸药共用,使邪气得解,少阳得和,上焦得通,津液得下,胃气得和,有汗出热解之功效。

2 眩晕

患者,女,63岁,于2018年8月6日就诊。主诉：反复头晕1年余,严重时有视物旋转。既往曾诊断“多发腔隙性脑梗死、颈动脉粥样硬化、慢性胃炎、颈椎病”,间断口服脑心通胶囊治疗。本次劳累后受凉,再次发作持续性头晕,以头顶为甚,感恶心,颈部犟痛不适,舌淡黯,舌下瘀点,舌边齿痕,苔白厚腻,脉弦滑。诊断为眩晕,乃外感风邪,引动内停之痰饮所致。治宜解表和营,祛风化痰为法。方选桂枝加葛根汤合五苓散加味,药物如下：桂枝10 g,白芍10 g,生姜6 g,大枣15 g,炙甘草10 g,葛根20 g,白术20 g,茯苓15 g,盐泽泻20 g,法半夏15 g,天麻15 g,3剂。每日1剂。服药后患者症状明显减轻,未再发作眩晕。

3 肺胀

患者,男,71岁,于2018年8月9日住院。既往有慢性阻塞性肺疾病20余年,有冠心病、高血压病、膀胱癌手术切除病史。5个月前因脑出血遗留失语、偏瘫,长期卧床。因4 d前受凉后再次出现咳喘症状而就医。查房时症见患者神清,面色微红,言语不利,喃喃不休,躁扰不宁,咳嗽、气喘,咯白色黏痰,痰黏难咯,伴发热(体温38.5℃),呼气无明显异味,舌黯红,舌边瘀点,苔薄白腻,脉浮弦滑数。听诊双肺呼吸音稍低,可闻及散在湿啰音及哮鸣音。中医诊断：肺胀,风寒化热证。治以解表清热,止咳祛痰,方选大青龙汤加味,处方如下：麻黄10 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,苦杏仁12 g,生石膏20 g,生姜6 g,大枣15 g,法半夏12 g,当归10 g,炒莱菔子15 g,炒紫苏子15 g,炒芥子10 g,2剂。每日1剂,水煎服。8月11日复诊时家属代诉服药后患者已不发热,仍咳嗽、气喘,咯白黏痰,舌黯红,舌边瘀点,苔薄白,脉浮弦滑。听诊双肺呼吸音稍低,仍可闻及散在湿啰音及哮鸣音。恐表证仍未解,原方再服2剂。8月13日三诊时患者未再发热,表情从容,咳嗽、气喘减轻,咯白涎痰,舌黯红,舌边瘀点,苔白,脉弦滑。听诊双肺呼吸音稍低,可闻及少量湿啰音,无哮鸣音。表证已解,现症以痰湿为主夹有郁热,治以清热燥湿化痰,方选温胆汤合三子养亲汤加减,药物如下：法半夏10 g,陈皮10 g,茯苓15 g,胆南星10 g,竹茹10 g,生姜6 g,炙甘草10 g,炒芥子15 g,炒莱菔子15 g,炒紫苏子15 g,当归10 g,苦杏仁12 g,3剂。每日1剂,水煎服。服药后患者咳喘大减,于8月17日痊愈出院。

按语：《伤寒杂病论》第38、39条载：“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之……伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”患者年老卧床,久病体弱,素有伏痰,感风邪后起病,正邪相争,故发热;外邪引动伏痰,肺失宣降,故咳嗽、咳痰、气喘。面色微红,痰黏难咯,喃喃不休,躁扰不宁,皆为化热之象。舌脉象为痰热夹瘀血之征。治以解表清热,止咳祛痰,方选大青龙汤加味。方中麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒,能使内热随汗而泄;甘草、生姜、大枣甘温补脾胃益阴血,以补热伤之津,无津不能作汗,又可以充汗源;石膏甘寒清解里热;杏仁宣降肺气利于祛邪外出。然患者伏痰日久,痰郁成瘀,故合紫苏子、芥子、莱菔子取三子养亲汤之意温肺化痰,降气散结,另佐法半夏燥湿化痰,当归养血活血。二诊时,患者已不发热,但咳喘明显,脉象仍浮,示表证尚存,继用前方固解表之功。三诊时患者已无表证,咳嗽、气喘减轻,仍咯白涎痰,为痰湿郁积在里热象未清,改用祛痰为主的温胆汤合三子养亲汤加减,以法半夏燥湿化痰为君药,臣以陈皮理气行滞燥湿化痰。佐以紫苏子、芥子、莱菔子、苦杏仁降气化痰散结,竹茹、胆南星,清热化痰除烦,茯苓健脾渗湿杜生痰之源,加生姜调和脾胃,当归养血活血。以甘草为使调和诸药。

4 头痛

患者,女,68岁,因“反复头痛4 d”于2018年8月20日就诊。症见形瘦,表情抑郁,阵发性左侧颞部疼痛,呈针刺样疼痛,持续时间不定,休息后可缓解,伴头昏,往来寒热,口淡无味,舌淡红,苔白厚干,脉沉。中医诊断：头痛,邪犯少阳证。治疗宜和解少阳,祛风化痰,方用小柴胡汤加味,具体方药组成如下：北柴胡10 g,法半夏12 g,人参片10 g,炙甘草10 g,酒黄芩12 g,生姜6 g,大枣15 g,白术15 g,天麻15 g,茯苓15 g,川芎10 g,3剂。每日1剂,水煎服。服药后患者头痛已大减,嘱适寒温,畅情志。

按语：患者头痛部位固定于左侧颞部,为足少阳胆经循行部位,往来寒热为邪犯少阳,枢机不利之典型表现,胆气郁结,故表情抑郁,口淡无味而不欲食。苔白厚干,脉沉为胆郁痰凝之象。故以少阳病之主方小柴胡汤加味治疗。方中柴胡与黄芩合用,升降相应,透解少阳之邪;法半夏、天麻联用燥湿化痰息风;人参、大枣健脾补中;白术健脾益气;茯苓健脾渗湿;川芎性温,入肝胆经,行气祛风,活血止痛,引药上行头目;生姜和胃降逆;炙甘草扶助正气。使枢机得利,少阳得和。