杜廷海运用逍遥散加减治疗冠心病稳定型心绞痛经验

张 真

（河南中医药大学，河南 郑州450046）

杜廷海教授系河南中医药大学第一附属医院心内科主任医师，硕士研究生导师，从事中西医结合临床、教学、科研数十载，学验俱丰，尤其在心血管疾病方面积累了丰富的经验。杜廷海教授研究、参考、总结各大医家对冠心病的认识，并在此基础上结合现代研究及其多年临床经验，在运用逍遥散加减治疗冠心病稳定型心绞痛方面有其独道见解。

1 谨守病因病机

胸痹是以胸闷胸痛，甚则痛彻胸背，喘息不得卧为主症的疾病，轻者自觉心胸闷气，隐痛，呼吸不畅，重者伴有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心［1］。西医称本病为心绞痛，认为其是由于冠状动脉供血不足，心肌暂时急剧缺血、缺氧引起的发作性胸痛或胸部不适，直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足。张仲景在《金匮要略》中首次提出“胸痹”，并指出“阳微阴弦”为其病因病机，即胸阳不振，阴寒凝滞，为本虚标实之证，这点也成为后世论述胸痹的主要病因病机［2］。本虚包括气血及阴阳亏虚，血瘀、气滞、痰浊、寒凝、热毒等属标实，且可兼杂为病，如痰阻血瘀、气滞血瘀等。若寒痰瘀滞等邪气困阻心脉，大气下陷，不通则痛；肾之阴阳为机体阴阳之本，阴虚不能滋养，阳虚不能温煦，肾虚不能温养奇经八脉，血不养心，气血阴阳亏损，不荣则痛。痰浊与瘀血这两种病理产物与冠心病的病理变化有密切关系。历代医家多从痰、瘀论治冠心病，且均获得理想疗效。瘀是离经之血留而不祛或血流不畅，而机体水液代谢不畅与津液不化即为痰。痰瘀相关理论即为“津血同源”的相互关系，津与血互相转化，相互作用，在病理上亦相互影响。

2 辨证论治，标本兼顾

杜廷海教授辨治胸痹心绞痛时首先从虚实出发以辨别标本，气滞、痰浊、瘀血、寒凝多为实证之象。若闷重痛轻，兼胸胁胀满，善太息者多属气滞；心胸窒闷而痛，伴咳吐痰涎者多属痰浊；遇寒则发，常伴有畏寒肢冷者多属寒凝；刺痛不移，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，多由心脉瘀阻导致血瘀。本虚应区别阴阳、气血的不同，气虚者隐痛、憋闷，遇劳更甚，常伴有心慌、乏力之象；阳虚者绞痛、气短，伴四肢厥冷，神疲自汗；气阴两虚者胸闷隐痛，时发时作，脉沉细而数。杜廷海教授认为胸痹病位重点在心、肝、脾，若心阳气亏虚，则胸闷气短，自汗，面色白，肢体欠温，胸痛见寒则重；若肝失疏泄，气机阻滞不畅，心脉不和，则出现胸部满闷、阵发隐痛、食欲不振、善太息等症状；若脾失健运，脾气亏损，则见纳差、便溏等症状。

胸痹轻者疼痛持续时间较短，常瞬息即逝；重者则反复发作，且持续时间较长，若持续数小时甚则数日者多见重症、危候。若胸痛遇劳更甚，休息或服药后缓解者为顺证，服药后仍未缓解者常为危候之象。疼痛发作次数多与病情轻重呈正相关，但医者须结合临床实践，具体情况具体分析。根据急则治其标的原则，胸痹的治疗应急先祛邪，贯通心脉，而本虚之证可在祛邪后再治疗。杜廷海教授在治疗本病时亦重视先治其标，首先辨别寒凝、痰浊、气滞、血瘀，治宜梳理气机、活血化瘀通脉，以行气、温通、祛痰、化瘀为法，应用芳香走窜、温通行气的药物迅速缓解疼痛；本虚即心之气血阴阳不足，及兼他脏亏虚，宜补气温阳、滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，减少病情复发，改善预后。

3 现代研究

逍遥散是宋代《太平惠民和剂局方》的名方，来源于张仲景的四逆散、当归芍药散之方。《伤寒杂病论》记载四逆散由炙枳实、柴胡、炙甘草、芍药4味药物组成，《金匮要略》中当归芍药散由川芎、当归、白术、茯苓、泽泻、芍药6味药物组成，两方均为和解剂。宋代首载逍遥散，组成药物为生姜、当归、白芍、柴胡、茯苓、甘草、白术、薄荷，具有疏肝解郁、健脾和营之效。现由逍遥散化裁出许多方剂，广泛应用于各科。根据冠心病的病理学基础，治疗冠心病必须从改善心肌缺血、缺氧，降低血液黏滞度等方面入手。现代药理学研究表明，柴胡中的柴胡皂苷具有保护生物膜、抗动脉粥样硬化、镇静、抗心律失常及缓解肌肉痉挛等作用［3］；白芍可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，明显增加心肌血流量，抑制血小板聚集，清除氧自由基［3］；茯苓中的茯苓多糖可增强细胞吞噬功能，提高机体抵抗力［3］；黄芪含有黄芪多糖及各种生物碱，可保护心肌细胞，减少缺血再灌注损伤［3-4］；白术具有抗血小板聚集、调节脂代谢、降血糖等作用［5］。

4 病案举隅

患者，女，43岁，2018年1月19日初诊，因“间断性胸部闷痛1年余，再发3 d”就诊。患者素体易怒心烦，自诉1年前间断出现胸骨后憋闷、疼痛不适，劳累时发作，每次持续5 min，伴乏力、纳差、眠差，无反酸、胃灼热，无恶心呕吐，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。3 d前因与家人生气后再次出现左侧胸骨后憋闷、疼痛不适，伴有胸胁脘腹胀满疼痛，口干不欲饮，纳差，小便多，大便正常。舌黯，苔红，脉弦涩。西医诊断：冠心病、稳定型心绞痛；中医诊断：胸痹（气滞血瘀型）。方选逍遥散加减，药物组成：北柴胡6 g，白术15 g，茯苓15 g，白芍10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，首乌藤9 g，炒山楂15 g，佛手9 g，醋郁金10 g，甘草片6 g。3剂，每日1剂，早晚温服。二诊：患者诉口服3剂药物后疼痛、憋闷次数及每次发作时间均较前明显改善，仍有胃脘不适，眠差，遂守上方加石菖蒲9 g，制远志6 g。7剂，服法同前。三诊：患者诉口服7剂后胸闷、胸痛症状基本缓解，纳可，但仍有眠差，乏力，遂依前方加合欢花10 g、黄芪10 g以改善症状。1个月后复诊时诉症状完全改善。

按语：患者为中年女性，平素情绪波动较大，且病情日久，正气不足，不能荣养心脏；气虚无力推动血行，血行瘀阻，气滞心胸，气机不畅，胸阳不展，故胸部憋闷，不通则痛，故发胸痛；患者平素恣食肥甘厚味、辛辣之物，损伤脾胃，日久脾气亏虚，健运失职，故发纳差；脾胃为升降之枢，为水火相济必经之所，有通上达下的作用，脾胃运化失常，酿成痰湿，郁而化热，痰火内扰，神志不安；舌黯，苔红，脉弦涩，为气滞血瘀之象。急则治其标，故首诊重在行气化瘀、通络止痛，配合益气之法；二诊时邪气稍减，但仍有症状，故加用石菖蒲、制远志以健脾化湿和胃；三诊时胸痹症状完全缓解，根据缓则治其本，治疗以补气为主，故加黄芪扶正。

5 讨论

肝主疏泄、主藏血，若情志郁结、气机不畅，痰饮等积滞体内，阻遏脉络，则疏泄功能异常，造成肝气郁滞；心主血脉，推动气血运行，若心气虚，鼓动无力，则血行滞涩，而成气滞血瘀之证。临床表现为胸闷、隐痛阵发，情志不畅时病情加重，或兼脘部胀闷等症状。杜廷海教授在治疗时常运用疏肝理气、活血通络类药物，达到行气活血通络之效。逍遥散中柴胡疏肝解郁、条达肝气；白芍敛阴养血、柔肝缓急，与柴胡配伍，补肝体而助肝用；白术、茯苓健脾化湿以助中焦，使运化有权，气血有源；佛手理气疏肝、和中止痛，与郁金配伍可增强其疏肝行气之效；川芎活血行气；川牛膝逐瘀通经；炒山楂健脾开胃、活血化瘀；甘草补中缓急、调和诸药。诸药合用，具有疏肝解郁、健脾活血之效。如此心、肝、脾并治，气血兼顾，达到疏肝理气健脾、活血化瘀通络的目的。