经尿道冷刀切开治疗输尿管膀胱壁间段狭窄*

吴海严 郑 鹏 程 文 位志峰 徐 锋 徐晓峰 娄宏斌 葛京平 张征宇

(南京大学医学院附属金陵医院 南京军区南京总医院泌尿外科，南京 210002)

输尿管膀胱壁间段狭窄的原因有很多，如单纯先天性输尿管末端狭窄、巨输尿管症、输尿管异位开口、输尿管末端囊肿，以及炎症或结石等因素[1,2]。不及时解除狭窄，久之会导致肾脏积水，进一步导致肾功能的损害。既往我们采用腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管膀胱壁间段狭窄，但再植术不仅损伤正常膀胱结构，还可导致术后输尿管尿液返流和漏尿发生，且术式较为复杂，学习曲线较长[3]。2010年1月～2016年1月我们采用经尿道膀胱镜下输尿管狭窄冷刀切开术治疗输尿管膀胱壁间段狭窄，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男12例，女14例。年龄30～60岁，(43.7±9.1)岁。发作性肾绞痛5例，腰部酸胀21例。左侧11例，右侧15例。术前均行CT尿路成像(CT urography，CTU)和静脉尿路造影(introvenous urography，IVU)等检查，显示输尿管末端进入膀胱处局部狭窄，上段输尿管扩张、迂曲，伴肾积水(轻度8例，中度16例，重度2例)。单纯先天性因素所致5例，输尿管膀胱再植术后失败所致2例，膀胱肿瘤电切术后8例，输尿管结石伴息肉、狭窄6例，输尿管结石钬激光碎石术后5例。

病例选择标准：①有明确的患侧肾区疼痛症状或叩击痛体征；②影像学检查确认输尿管膀胱壁间段存在明确的狭窄；③有明确的肾积水；④狭窄近段输尿管有明显扩张；⑤尿常规检查无明显感染，患侧肾脏无明显积脓表现。排除标准：狭窄完全位于输尿管膀胱壁间段上方，异位血管压迫输尿管，输尿管肿瘤，泌尿系结核和活动性感染，输尿管腔完全闭锁，输尿管导丝无法通过等。

1.2 方法

腰麻，截石位。经尿道置入膀胱镜，观察狭窄侧输尿管口，见输尿管口有狭窄且狭窄均位于输尿管膀胱壁间段，直视下将德国Wolf钩形冷刀[批文号：国食药监械(进)字2014第2223408号)]插入输尿管口内，挑起上唇从远侧端逐渐切开，多方位纵行切开，一般切开5～6 mm就能看见明显喷尿。后改用输尿管镜在导丝引导下即可通过输尿管膀胱壁间段狭窄处。术后留置F6～F7双J管2根，留置导尿管1～3 d。

1.3 疗效标准[4]

取出双J管后3个月复查B超或IVU。临床治愈标准：腰部胀痛等症状消失，无明显感染症状，B超或IVU示肾脏基本恢复至正常的外形，即使有轻微积水，但也达不到轻度肾积水的诊断标准或肾积水消失，狭窄段上方扩张的输尿管基本恢复至正常输尿管管径大小，狭窄段消失或较治疗前增宽。临床有效标准：症状消失或症状偶有发生，但不影响工作或生活，无再感染史，B超或IVU示肾积水较术前减轻或无进一步加重，输尿管扩张减轻，狭窄段消失或较治疗前增宽。

2 结果

26例均顺利完成手术，均一次手术解除梗阻。手术时间(13.4±3.9)min，术中出血量(24.7±5.1)ml，术后住院时间(2.8±0.8)d。术中、术后均无并发症的发生。26例随访6～25个月，(16.7±4.4)月，术后2～3个月拔除双J管，临床治愈22例，临床有效4例。

3 讨论

输尿管膀胱再植术现常用于各类输尿管末端梗阻和返流性疾病。Winfield等[5]1991年首次报道腹腔镜输尿管膀胱吻合术，该术式在国外得到迅速开展。腹腔镜下输尿管膀胱再植的方法目前主要有输尿管末端膀胱内漂浮法[6]、膀胱内黏膜下隧道术[7]、膀胱外黏膜下隧道术[8]、Cohen术[9]及Lich-Gregoir术[10]等。上述术式切除蠕动障碍的狭窄段输尿管并进行抗返流处理，术后能达到改善肾积水、保护肾功能的效果[11]，但由于其破坏输尿管膀胱连接部的正常生理结构并影响膀胱黏膜的完整性，导致术后相关并发症的发生。有研究[12，13]表明输尿管膀胱再植术后并发症发生率2%～12%，其中膀胱输尿管返流发生率为1.10%～2.16%，术后输尿管狭窄发生率2.48%～2.80%，血尿发生率3.60%，漏尿发生率2.17%～3.40%。故为减少输尿管膀胱壁段狭窄术后相关并发症的发生，我们从2010年1月采用经尿道膀胱镜下输尿管狭窄冷刀切开术治疗输尿管膀胱壁间段狭窄。

经尿道膀胱镜下输尿管狭窄冷刀切开术不仅可以解除输尿管膀胱壁间段狭窄所导致的输尿管梗阻，而且与输尿管膀胱再植术相比突出的优点如下：①不需要对患侧输尿管及膀胱进行解剖分离、裁剪与缝合；也无须行膀胱输尿管吻合术，很大程度缩短手术时间和减少术中出血量。②仅经过尿道对输尿管狭窄部位进行处理，不经过腹腔，减少对肠道的干扰以及血液和尿液渗透至腹腔内导致术后肠功能恢复缓慢的发生。③仅使用冷刀切开输尿管狭窄部位，避免电热器械对组织的损害，最大限度地保护输尿管的完整性与血供血运，术后无医源性输尿管缺血性坏死现象的发生。此外，也维持输尿管的自然形态和走向，避免输尿管膀胱再植术对其进行裁剪所导致的张力、扭曲、成角等现象，患者术后易于康复，能明显缩短术后住院时间。④不破坏输尿管和膀胱的正常解剖结构，无须行吻合术，术后再狭窄、漏尿及膀胱输尿管返流等并发症的发生率较低。经尿道膀胱镜下输尿管狭窄冷刀切开术也存在局限性。对于输尿管异位开口导致的输尿管膀胱壁间段狭窄、狭窄处离输尿管口较远或输尿管下段狭窄段较长的患者，冷刀切开术则无能为力。

输尿管内切开术后常规放置双J管可促进输尿管愈合，防止漏尿及狭窄复发，但留置双J管的尺寸仍存在争议。术后留置2根双J管可有效预防手术部位粘连并可使输尿管处于持续扩张状态防止狭窄复发[14]。Ibrahim等[15]对55例伴有良性输尿管狭窄行输尿管内切开术后留置2根双J管，手术成功率高于留置单根双J。本组26例冷刀切开术后均留置2根双J管，随访患者肾积水改善或消失且均未发生狭窄。

输尿管口切开后部分破坏正常输尿管口的抗返流机制，有可能导致膀胱输尿管返流。返流的发生与切开长度密切相关[16]。孙颖浩等[17]认为输尿管口切开长度以解除梗阻为限，结石梗阻时长度以取出结石即可，其他梗阻切至能看见明显喷尿为止，大于6 mm有返流的危险。

经尿道膀胱镜下输尿管狭窄冷刀切开术经尿道不干扰腹腔，不破坏输尿管和膀胱的正常解剖结构，具有手术时间短、学习曲线短等优点，值得广泛开展。