微创心脏外科围术期的镇痛方式

王雪冬 史成梅 综述 李 民 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

微创手术创伤小、出血量少、恢复快、瘢痕小，近年来已在心外科广泛应用。微创直视冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)和微创心脏瓣膜置换手术结合了非体外循环和小切口两个微创概念，与传统手术相比不增加围术期心脑血管事件和术后肾功能障碍的风险，也是近年来不断发展的手术方式[1～3]。微创手术切口小，所以在术后镇痛方面常被忽视，但是皮肤切口和深层组织损伤、肋间神经损伤、术后引流管刺激和炎症反应仍会导致术后疼痛。如果为侧开胸，随着呼吸、咳嗽等运动，胸廓侧方活动多，骨折处摩擦会产生严重疼痛，MIDCAB术后2 d切口疼痛程度大于传统正中开胸手术[4]。严重疼痛可增加肺部并发症，导致血流动力学不稳定，心肌缺血，延长住院时间，还可能使急性痛变为慢性痛。因此，充分合理的镇痛至关重要。以区域阻滞为主的围术期多模式镇痛在促进手术患者康复中发挥重要作用[5]，本文对微创心脏外科围术期可选择的区域阻滞镇痛方法进行文献总结，旨在评价其围术期镇痛的便捷性、有效性及安全性。

1 胸段硬膜外阻滞(thoracic epidural analgesia，TEA)

TEA既往被大家认为是心外科术后疼痛治疗的“金标准”，基本适用于所有心外科手术的围术期镇痛,不仅镇痛效果确切、持续而且稳定，比单纯静脉镇痛还能减少肺部并发症(10.0% vs.13.5%)，缩短拔除气管导管时间(平均4.1 h vs. 6.8 h)，缩短ICU时间(平均22.4 h vs.28.4 h)和住院时间[(6.1±0.3) d vs. (7.2±1.1) d][6，7]。TEA用于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)能降低心力衰竭患者的交感神经活性[8，9]，缓解儿茶酚胺对心肌的损伤，扩张冠状动脉，改善缺血心肌供氧量，减少室上性心律失常发生(27.3% vs.34.8%)[10，11]，改善血糖控制，降低肾功能不全发生率[12，13]，从而改善心脏手术患者的预后。Anderson等[14]认为TEA对糖尿病患者心脏手术后3 d葡萄糖稳态无明确影响。TEA也有不足，包括低血压(20%)、神经损伤(0.2%)的风险[10]，心外科手术前使用抗血小板药物、术中抗凝可能造成椎管内血肿风险(1∶3500)等[13，15]，限制TEA在心脏外科围术期镇痛中的应用。

2 肋间神经阻滞(intercostal nerve blockade，ICNB)

ICNB目前广泛应用于各种胸部、上腹部手术围术期镇痛以及疼痛治疗。肋间神经由胸脊神经从椎间孔穿出，沿肋间分布，位于相应的肋间隙内。胸部手术时若损伤肋间神经可出现支配区域肌肉的反射性紧张和皮肤疼痛，若形成慢性疼痛则严重影响患者生活质量。Chaudhary等[16]报道0.5%罗哌卡因胸骨旁ICNB用于30例小儿心脏外科围术期镇痛，与盐水对照组相比，24 h累积芬太尼用量减少2/3，患者平均拔管时间明显缩短(2.66 h vs. 5.31 h)。Behnke等[17]认为0.1%罗哌卡因20 ml ICNB与氯苯双哌酰胺静脉镇痛相比，能更好地缓解MIDCAB术后早期疼痛，拔管后1、4 h VAS评分明显降低[(5.8±1.8)分 vs. (7.3±1.9)分,P<0.05；(3.6±1.3)分vs.(4.6±1.4)分,P<0.05]，缩短术后机械通气和ICU时间，拔除气管导管后1 h内即可转出ICU的病例数有统计学差异(9.6±1.5 vs. 8.9±1.2,P<0.05)。 Exadaktylos等[18]报道9例MIDCAB术前行ICNB，诱导后异氟醚和氧化亚氮维持麻醉，仅2例术中需要小剂量阿片类镇痛药，且所有患者均于术后15 min内拔除气管导管。ICNB可以直视下操作，具有安全系数高、阻滞成功率高、操作相关并发症少等优点[19]，尤其适用于胸段硬膜外、椎旁阻滞穿刺失败或不可行的情况[20]。但单根肋间神经阻滞镇痛范围小，往往需要阻滞多根肋间神经才能达到满意的镇痛效果，且壁层胸膜不完整时影响药物的局部聚积。

3 胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral block, TPVB)

3.1 解剖特点

胸段脊神经通过椎间孔到达椎旁进入相应椎旁间隙后分为前支和后支，前支构成肋间神经，后支分布于椎旁的皮肤和肌肉。每个椎旁间隙包含肋间神经及其背支、腹支、交通支和交感干，故向椎旁间隙注入局麻药可以影响感觉、运动和交感神经纤维[21]。

3.2 临床应用

TPVB是心外科有效的镇痛技术，具有镇痛效果确切、仅阻滞单侧胸脊神经、对呼吸循环影响较小、无皮肤瘙痒和尿潴留等优点，适用于侧开胸手术。TPVB用于MIDCAB镇痛效果与椎管内镇痛相当[0～24 h VAS评分(1.84±1.34)分 vs.(2.08±1.31)分][22]，操作比TEA更容易[23]，术后肺炎、肺不张等肺部并发症发生率更低(6.8% vs.16.5%)[21]，低血压、神经损伤、麻醉后头痛和椎管内血肿等相关并发症发生率更低，还可以降低胸部切口术后6个月慢性疼痛的发生率[24]。Li等[25]认为TPVB可以减轻胸廓切开术后慢性疼痛的程度，但并不减少其发生率。超声引导下TPVB引起的胸膜穿透和气胸的发生率为0.5%～1.1%，误穿血管或皮下血肿发生率为3.8%[21]。 Yoshida等[26]报道1例胸椎旁置管进入硬膜外腔，所以应特别注意导管尖端位置的监测。

4 竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)

4.1 应用解剖

竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内。脊神经出椎间孔后分为腹侧支、背侧支和交通支。背侧支进入竖脊肌、菱形肌和斜方肌，最终延续为背部皮支。腹侧支沿水平走行成为肋间神经，最先走行于肋间内肌深面，随后走行于肋间内肌和肋间最内肌之间，最终延续成为支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出侧皮支支配侧胸壁，另外构成支配肋间肌的多支肌肉支。

4.2 临床应用

ESPB为一种新型躯干神经阻滞技术，将局麻药注入竖脊肌与横突间隙，通过扩散入椎旁间隙对脊神经背侧支、腹侧支、交通支均产生药理作用[27]。药物间接进入椎旁间隙，与传统的胸椎旁阻滞相比无气胸风险[28]。2016年ESPB首次应用于临床治疗神经病理性疼痛[29]。随后有人将其应用于胸外科、腹部外科、脊柱外科以及剖宫产的围术期镇痛。ESPB有2种穿刺入路：竖脊肌深面与横突间隙入路和菱形肌与竖脊肌间隙入路。竖脊肌深面与横突间隙入路进行阻滞时，脊神经腹侧支及背侧支也可被阻滞，与菱形肌与竖脊肌间隙入路相比，前者的阻滞平面更广，后续研究报道也多采用此入路[28，30]。Forero等[31]报道ESPB用于胸廓切开术后多模式镇痛失败的补救治疗，说明ESPB对胸壁切口和肋骨骨折造成的疼痛均可有效地减轻。Ueshima等[32]报道2例高龄肾功能不全行微创主动脉瓣置换术采用ESPB进行围术期镇痛，T2～3水平穿刺，单次给予0.25%左旋布比卡因20 ml，术中、术后均不需使用镇痛药，且术中循环稳定，肾功能未进一步恶化。Leyva等[33]报道连续ESPB用于微创二尖瓣置换术围术期镇痛，56岁男性患者，术前在T7水平进行穿刺，单次给予0.5%布比卡因20 ml后超声下可见药物扩散平面为T5～12，置入ESPB导管，术后持续输注0.125%布比卡因7 ml/h,术后48 h疼痛评分一直<4分(共10分)，且在使用全量肝素后并未出现出血、血肿等相关并发症。Leyva等[34]首次报道双侧连续ESPB在5例正中开胸冠状动脉旁路移植术中的应用，术前ESPB两导管分别推注0.25%布比卡因20 ml，术中阿片类药物的需求少，有助于早期手术室内拔管，术后ESPB两侧分别泵入0.125%布比卡因8 ml/h，口服扑热息痛或氢可酮，在不需要额外使用阿片类药物的情况下获得很好的术后镇痛，VAS评分<4分。ESPB能提供相当于TEA或TPVB的镇痛效果，且无明显的交感神经阻滞，低血压的风险更低。

ESPB操作简单，注药后方便观察，单点阻滞的镇痛范围广。与传统技术相比，ESPB注药点表浅，不靠近重要脏器及血管，发生气胸、血肿、神经损伤等并发症的风险低，对循环影响小，凝血功能要求低等优势使其在微创心脏手术围术期镇痛方面拥有良好的发展前景。但目前缺少随机对照临床研究，病例报道中穿刺点选择，局麻药浓度均不一致，具体阻滞方案需要进一步探索。

5 胸神经阻滞

5.1 解剖和阻滞方法

前外侧胸壁的神经支配包括胸外侧神经、胸内侧神经、胸背神经、肋间神经、和胸长神经。近年来出现的超声引导下不同平面胸神经阻滞的方法主要有：胸神经阻滞Ⅰ、胸神经阻滞Ⅱ和前锯肌平面阻滞(serratus plane block, SPB)。

5.2 临床应用

超声引导下胸神经阻滞技术简单易行，对凝血要求低，但镇痛作用存在一定争议。虽然多数研究认为胸神经阻滞Ⅰ、Ⅱ可作为胸壁手术的术中、术后镇痛方案，全麻联合胸神经阻滞Ⅰ、Ⅱ既可减少术中阿片类药物的应用，又可获得满意的术后镇痛效果[35]。但是Desroches等[36]指出胸神经阻滞Ⅰ阻断的胸内侧神经和胸外侧神经仅有支配胸肌运动的功能，阻断后对感觉功能没有影响，故没有镇痛效应。胸神经阻滞Ⅰ、Ⅱ用于心脏手术的报道和随机对照研究还很少。Yalamuri等[37]报道1例高龄患者右胸前切口行二尖瓣修复术，术后切口位置剧烈疼痛10分(总分10分)，给予阿片类镇痛药基本无缓解，采用超声下右侧胸神经阻滞Ⅰ、Ⅱ作为镇痛补救方案，单次给予0.2%罗哌卡因30 ml，2 h后疼痛评分降至2分，镇痛效果维持24 h。Moll等[38]比较超声引导下单次SPB、连续SPB阻滞、TPVB和无阻滞(97例)对MIDCAB术后胸部切口疼痛的疗效。TPVB组48例，T4～5椎旁注射0.5%罗哌卡因20 ml，单次SPB组和连续SPB组各27例，于前锯肌和肋间肌之间注药0.5%罗哌卡因20 ml，连续SPB组术后3 d继续泵入0.2%罗哌卡因8～12 ml/h，结果显示单次SPB组、连续SPB组围术期阿片类药物用量与无阻滞组无显著差异，明显高于TPVB组(吗啡用中位数:215 mg vs.195 mg vs.164 mg vs. 142 mg)，4组患者术后住院时间无显著差异，提示SPB可能不足以覆盖整个切口和引流管的疼痛，SPB并不能达到与TPVB相同的镇痛效果。故胸神经阻滞能否用于微创心脏手术术后镇痛还有待进一步研究。

综上所述，在加速康复外科理念下，区域麻醉为主的围术期多模式镇痛在促进手术患者康复中发挥着重要作用[39]。区域麻醉中，TEA、TPVB、ICNB、ESPB、胸神经阻滞等为麻醉医师提供了更多的选择。ESBP作为新型的神经阻滞技术，在微创心脏外科围术期镇痛中崭露头角，具有独特的优势，可以预期在临床上具有良好的发展前景。