颅骨骨折患者围术期高血糖和胰岛素抵抗相关分析

王楠 邵高峰

[摘要] 目的 探討颅骨骨折患者围术期高血糖和胰岛素抵抗相关性。 方法 对2018年1～12月在我院诊断治疗的粉碎性颅骨骨折患者28例的临床资料进行回顾性分析，术前根据GCS评分进行分组，13～15分为轻度组（7例），9～12分为中度组（12例），≤8分为重度组（9例）。比较三组患者围手术期血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数。分析患者围手术期血糖水平与胰岛素抵抗的相关性。 结果 轻度组围手术期血糖、胰岛素抵抗指数波动不明显，中度组与重度组在诱导后血糖、胰岛素抵抗指数逐渐上升，术毕逐渐下降，且重度组波动更显著（P<0.05）。轻度组围手术期胰岛素水平波动不明显，中度组与重度组在诱导后胰岛素水平逐渐下降，术毕逐渐上升，且重度组波动更显著（P<0.05）。患者围手术期血糖水平与胰岛素抵抗呈正相关（r=0.759）。 结论 中度及重度颅骨骨折患者围术期血糖水平及胰岛素抵抗指数波动明显，患者血糖水平升高与胰岛素抵抗密切相关，临床上，对于中重度颅骨骨折的患者应密切观察其血糖水平，避免相关并发症的发生。

[关键词] 颅骨骨折;围术期;高血糖;胰岛素抵抗;相关性分析

[中图分类号] R619          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）32-0001-04

Correlation analysis of perioperative hyperglycemia and insulin resistance in patients with skull fracture

WANG Nan   SHAO Gaofeng

Operating Room， Zhuji People's Hospital in Zhejiang Province， Zhuji   311800， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between perioperative hyperglycemia and insulin resistance in patients with skull fracture. Methods The clinical data of 28 patients with comminuted skull fracture diagnosed and treated in our hospital from January to December in 2018 were retrospectively analyzed. They were grouped according to the GCS scores before operation. The patients with 13-15 scores were set as mild group （7 cases）， and those with 9-12 scores were included in the moderate group （12 cases） and those with≤ 8 scores were enrolled in the severe group （9 cases）. The perioperative blood glucose， insulin， and insulin resistance index among three groups were compared. The correlation between perioperative blood glucose levels and insulin resistance was analyzed. Results The fluctuation of blood glucose and insulin resistance index in the mild group was not obvious. The blood glucose and insulin resistance index of the moderate group and the severe group gradually increased after induction， and gradually decreased after the operation， and the fluctuation of the severe group was more significant（P<0.05）. The perioperative insulin fluctuations in the mild group were not obvious. In the moderate group and the severe group， the insulin gradually decreased after induction， and gradually increased in the surgery， and the fluctuation in the severe group was more significant （P<0.05）. The perioperative blood glucose level was positively correlated with insulin resistance（r=0.759）. Conclusion The perioperative blood glucose level and insulin resistance index of patients with moderate and severe skull fractures fluctuate significantly. The increase of blood glucose level is closely related to insulin resistance. Clinically， blood glucose levels in patients with moderate to severe skull fracture should be closely observed， to avoid the occurrence of related concurrency.

[Key words] Skull fracture; Perioperative period; Hyperglycemia; Insulin resistance; Correlation analysis

颅骨骨折是指受暴力作用所致的颅骨结构改变，颅骨骨折的伤者不一定合并严重的脑损伤，没有颅骨骨折的伤者可能存在严重的脑损伤。颅骨骨折创伤作为一种应激源，可导致机体神经-内分泌系统多种代谢激素分泌增加，如胰高血糖素、肾上腺素、生长激素等，可对胰岛素产生直接或间接的拮抗作用，导致胰岛素缺乏，发生胰岛素抵抗，导致围手术期血糖波动[1，2]。严重的颅骨骨折可合并脑损伤，临床上多需要手术治疗，外伤及手术对患者来说均为应激源，会导致患者围手术期的血糖波动，影响创口愈合，甚至造成严重的不良后果[3]。本文主要分析颅骨骨折患者围手术期高血糖与胰岛素抵抗的关系，以期为临床预防、治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018年1～12月在我院诊断治疗的粉碎性颅骨骨折患者28例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准[4]：（1）凹陷性骨折;（2）有手术指征，开放性（复合性）颅骨骨折，凹陷程度超过颅骨本身厚度;（3）首次手术;（4）无糖尿病病史。排除标准[4]：（1）合并严重脑挫裂伤、严重硬膜下血肿;（2）开放性损伤伴严重污染;（3）有精神疾病史，药物、酒精依赖史;（4）认知功能障碍，合并其他系统功能障碍;（5）临床资料不完整。其中男18例，女10例，年龄18～70岁，平均（43.6±11.7）岁;入院时GCS评分11～15分，平均（13.2±1.6）分。受伤后21例有昏迷史，7例手术时仍处于昏迷状态，15例患者锥体束征阳性，3例患者手术时单侧瞳孔散大;其中8例患者为单纯颅骨凹陷性骨折，20例患者合并硬脑膜下血肿。术前根据GCS评分进行分组，13～15分为轻度组（7例），9～12分为中度组（12例），≤8分为重度组（9例）。三组患者的性别、平均年龄及BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1   三组患者一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者均完善检查，术前、术中、术后行心电监护。根据患者情况，选择合适的手术方法，如撬起整复术、碎骨片清除术、骨碎片硬脑膜铺敷术、取下骨瓣整复术、骨瓣翻转整复术、骨髓片粘合成形复位术;合并颅内血肿者，同时清除血肿，修补硬脑膜裂口;开放性损伤严格清创。所有患者均手术顺利。

1.3 观察指标

分别于术前1 h（t0）、麻醉诱导后（t1）、手术开始后1 h（t2）、手术结束时（t3）、手术后次日（t4）采集患者空腹外周静脉血，用于检测血糖、胰岛素水平。血糖水平采用全自动生化分析仪检测，采用血清透射比浊法检测。胰岛素水平采用放射免疫法检测。HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）=FINS（空腹胰岛素）×FBG（空腹血糖）/22.5。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析或t检验，计数资料采用百分比（%）表示，采用行×列χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点血糖水平比较

见表2。轻度组围手术期血糖水平波动不明显，中度组与重度组在诱导后血糖水平逐渐上升，术毕逐渐下降，重度组波动更显著。术前，重度组血糖水平即显著高于輕度组与中度组，在麻醉诱导后、术中、术毕及术后次日晨起中度组与重度组血糖水平均显著高于轻度组，重度组显著高于中度组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 三组不同时间点空腹胰岛素水平比较

见表3。轻度组围手术期胰岛素水平波动不明显，中度组与重度组在诱导后胰岛素水平逐渐下降，至次日晨起逐渐升高，重度组波动更显著。术前，重度组胰岛素水平即显著低于轻度组与中度组，在麻醉诱导后、术中、术毕以及术后次日晨起中度组与重度组胰岛素水平均显著低于轻度组，且重度组显著低于中度组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3三组患者围手术期胰岛素抵抗指数比较

见表4。轻度组围手术期胰岛素抵抗指数变化不明显，中度组与重度组在诱导后、手术中、手术结束胰岛素抵抗指数逐渐升高，至术后次日晨起显著下降，重度组波动明显。术前1 h，重度组胰岛素抵抗指数即显著高于轻度组与中度组，麻醉诱导后、术中、术毕中度组与重度组胰岛素抵抗显著高于轻度组，且重度组显著高于中度组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4患者围手术期血糖水平与胰岛素抵抗指数的相关性分析

见图1。患者围手术期血糖水平与胰岛素抵抗指数呈明显正相关（r=0.759，P<0.05）。

胰岛素抵抗指数

图1   患者围手术期血糖水平与胰岛素抵抗指数相关性分析散点图

3讨论

颅骨骨折是指头部骨骼中的一块或多块发生部分或完全断裂的疾病，颅骨结构改变大多不需要特殊处理，但如果伴有受力点附近的颅骨内组织结构损伤，如血管破裂、脑或颅神经损伤、脑膜撕裂等，则需要及时处理，否则可引起颅内血肿、神经功能受损、颅内感染及脑脊液漏等严重并发症，影响预后[5，6]。本次纳入研究的患者均有手术指征，部分患者合并硬脑膜下血肿，在骨折复位的同时行血肿清除术。受伤后21例有昏迷史，7例手术时仍处于昏迷状态。应激是导致血糖暂时升高的常见原因之一。发生应激反应时，机体可出现交感神经兴奋过度，肾上腺素流量增加，儿茶酚胺通过兴奋α受体，使胰岛素分泌减少，通过兴奋β受体使胰高血糖素分泌增加，导致糖原分解增加，血糖升高[7-10]。应激状态下，促进肝糖原分解和糖异生，引起血糖显著升高，应激状态加重胰岛素分泌失代偿，外周效应细胞的胰岛素受体下调，使组织对胰岛素敏感性下降，均可导致血糖暂时升高[11-13]。对于颅骨骨折患者来说，外伤及手术对患者均为应激源，应激导致患者血糖升高，不利于患者的预后。围手术期血糖波动可导致患者代谢紊乱、急慢性并发症、容易感染、抵抗力下降、组织修复能力差、手术复杂性增加、并发症多、风险大、住院时间延长、死亡率高等[14-15]。

应激状态下胰岛素拮抗激素分泌增加，胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重，胰岛素减少，肾上腺素抑制胰岛素释放，胰岛素的清除增加，胰岛素需求量增加[16，17]。在王雪等[18]的研究中，成人颅脑外伤患者围手术期血糖升高，与病情有关，中度及重度患者波动明显，胰岛素抵抗也相对更严重，这与本次研究结果相似，但在其研究中，胰岛素水平呈升高再降低趋势，与本次研究不同，究其原因，可能与选择的时间点不同。詹春雅等[19]研究中，不同病情的颅脑损伤患者围手术期血糖、胰岛素抵抗均出现明显的波动，轻度组也会出现一定的波动，但随着病情的增加，波动越显著。在本次研究中，轻度患者波动不明显，与詹春雅等[19]的研究结果不同，但中度及重度患者波动明显，并且随着病情的加重，波动逐渐严重，与其研究结果相似。本次研究中，在术前1 h，重度患者血糖水平即显著高于轻度及中度患者，提示颅脑外伤导致患者明显应激反应，导致血糖水平升高。中度患者与重度患者在围手术期血糖波动明显，中重度患者手术操作更复杂，患者应激反应更明显，血糖波动也更显著。在应激反应过程中，患者胰岛素分泌下降[20]。在本次研究中，患者也呈相应的变化趋势，轻度患者变化不明显，重度患者在术前即有胰岛素水平下降情况，中度患者在麻醉诱导后，也出现下降情况，在术后逐渐恢复，结果提示，手术对中重度患者的影响更明显。根据血糖及胰岛素水平计算胰岛素抵抗指数结果显示，中度及重度患者在围手术期有明显的胰岛素抵抗情况，重度患者波动更明显，相关性分析显示，患者胰岛素抵抗与血糖水平密切相关。正常情况下胰岛素抵抗可引起胰岛素分泌增加，但本次研究显示，患者在围手术期胰岛素水平下降，这可能是应激反应对机体胰岛素的影响要快于胰岛素抵抗对胰岛素分泌的影响，颅骨骨折患者围手术期血糖水平、胰岛素抵抗及胰岛素分泌下降均发挥了重要的作用，与应激反应密切相关。本研究结果提示，对于颅骨骨折患者，尤其是中度及重度病情的患者，围手术期应严密监控血糖水平，对于血糖波动明显、影响手术安全及术后恢复者，应及时给予干预。

综上所述，中度及重度颅骨骨折患者围术期血糖水平及胰岛素抵抗指数波动明显，患者血糖水平升高与胰岛素抵抗密切相关，临床上，对中重度颅骨骨折患者应密切观察血糖水平，避免相关并发症的发生。

[参考文献]

[1] 李友富. 应激性高血糖与脑出血患者预后的关系分析[J].西南国防医药，2019，（2）：106-109.

[2] 陈义兵，陈秋月，林巧，等. 应激性高血糖与非糖尿病脑梗死病情严重程度的相关性[J]. 现代实用医学，2019， （4）：448-449.

[3] 田建卿. 围手术期患者的血糖评估及管理[J]. 医师在线，2019，9（8）：29.

[4] 王倩，邓微，李庭，等. 创伤骨科糖尿病患者围手术期血糖管理[J].中华骨与关节外科杂志，2019，（2）：89-93.

[5] 中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组. 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）[J]. 中华医学杂志，2017，97（21）：1607-1614.

[6] 韩福新，胡世颉，闫志强，等. 颅脑损伤继发创伤性脑梗死的临床特点及其相关危险因素[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2018，17（6）：516-518.

[7] 趙海燕. ICU危重症患者应激性高血糖影响因素分析[J].创伤与急危重病医学，2019，7（1）：26-27.

[8] 姜文洲. 急性脑梗死患者发生应激性高血糖的危险因素及预后分析[J]. 中国临床医生杂志，2019，47（3）：295-297.

[9] 夏智丽，高程洁，高亚洁，等. 应激性血糖升高比值对急性心肌梗死患者预后的评估价值[J]. 上海交通大学学报（医学版），2019，39（3）：309-315.

[10] 郭乃凤，陈晓岚，曹英杰，等. AT1受体自身抗体调控肾组织内质网应激在糖尿病肾病发病中的机制研究[J].重庆医学，2019，48（3）：374-376，381.

[11] 励东，付小君，闻路通. 颅脑外伤患者血糖变化与预后的关系[J]. 浙江创伤外科，2012，17（1）：55-56.

[12] 马宏筠. 创伤后应激障碍研究进展[J]. 继续医学教育， 2017，31（8）：89-91.

[13] 夏海娜，牛桂林，历冰，等. 非糖尿病胃癌患者手术应激性高血糖对术后感染及预后的影响分析[J]. 中华医院感染学杂志，2017，（12）：2740-2743.

[14] 吴杰.颅脑外伤后血糖水平与预后的相关性分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，（19）：71-72.

[15] 中华医学会麻醉学分会. 围术期血糖管理专家共识（快捷版）[J]. 临床麻醉学杂志，2016，32（1）：93-95.

[16] 马文静，倪新莉. 围手术期血糖状态对患者预后的影响[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2018，（11）：1067-1071.

[17] 胡王宏. 腹腔镜胆囊切除术对胆囊结石患者氧化应激反应、血清淀粉酶、hs-CRP及胰岛素抵抗的影响[J]. 临床医学研究与实践，2018，（28）：85-86.

[18] 王雪，仇金鹏，于志刚，等. 成人颅脑外伤患者围术期高血糖和胰岛素抵抗的相关研究[J]. 中国实验诊断学，2014，1（9）：1498-1501.

[19] 詹春雅，何超. 不同病情颅脑外伤患者围术期血糖、胰岛素抵抗水平[J]. 中国现代医生，2019，57（4）：9-12.

[20] 卢冠铭. 手术应激反应胰岛素抵抗与相关miRNA关系研究进展[J]. 右江医学，2017，45（3）：369-371.

（收稿日期：2019-08-13）