磁共振技术在炎性关节病诊治中的重要意义

吴小强 庄雄杰

（厦门大学附属第一医院 放射三科，福建 厦门 361003）

目前，在炎性关节病的诊治过程中，影像技术具有十分关键的作用，其中X线平片技术的应用范围最为广泛[1-2]。借助X线平片可以发现长期慢性的关节病变，如关节间隙变窄与骨侵蚀等，然而，却发现不了关节的活动性炎症改变，如滑膜炎与骨水肿等。所以，在临床上，单凭X线平片，已经无法准确判定早期炎性关节病的诊断与疗效。而MRI借助三维成像可以发现早期炎性关节病的滑膜与骨髓的炎症，有效解决了X线平片不敏感的问题，所以，这种技术已经引起了风湿科医师的广泛重视[3-4]。

1 在RA诊治中MRI的意义

1.1 滑膜炎：RA一般会发生滑膜炎这种最基本的病变，因而，滑膜炎有助于诊断RA和判断其疾病活动性[5]。而利用MRI可以准确诊断滑膜炎，在估测滑膜体积时，MRI的诊断结果与滑膜活检及关节镜检完全一致。借助T1增强压脂相和T2压脂相，可以观察到RA患者轴位切面炎症信号的实际强度及滑膜厚度。在T1增强压脂相上，可见相对应的地方强化，且在T2压脂相上，滑膜炎呈现出在关节四周或骨间的高信号。在平扫相上，有时难以区分纤维血管翳、结缔组织及关节腔积液与滑膜。然而，它们在MRI增强T1压脂相中，却不会被强化。相关研究显示MRI增强可以更加清楚地显示出滑膜炎，通过对MRI的动态观察，还能够将RA非活动性和活动性区分开来。现如今，一般情况下都是通过对比法来进一步确定滑膜炎的病变特征。学者Brown等相关研究发现，患有RA的患者通过MRI显示出的某一个关节膜炎和后续的相关放射学进展明显有关。

1.2 骨水肿：骨髓炎症会呈现出骨水肿，骨水肿还密切关系着骨侵蚀。但以前的放射学及普通超声检查都不能提示骨水肿变化，而MRI的STIR相及T2压脂相都能很好的显示出骨水肿的相关变化。在MRI上显示，骨水肿通常显示为小梁骨中呈现出边缘模糊的信号，通常是对官庄伟的图像显示进行观察。骨水肿出现的形式不尽可以单独显示出现，同时也可以在骨侵蚀附近范围出现。与滑膜炎进行对比，骨水肿更具有较高的预测价值。通过相关的一些研究表明，通过MRI检测出来的RA的骨水肿患者，一般情况下会在1～6年出现骨侵蚀，骨水肿是辨别RA患者出现骨侵蚀的一个重要因素，所以需要进行积极的治疗。

1.3 骨侵蚀：RA患者的慢性活动性炎症最终将会演变为骨侵蚀或关节间隙变窄乃至融合。X线检查同样可以发现骨侵蚀，而MRI对骨侵蚀病变却更敏感。而且MRI的特异性也很高，如果CT是金标准，针对骨侵蚀，MRI平扫的特异性高达96%。骨侵蚀在关节软骨附近，利用T1平扫或T1增强十分理想。T1相会显示侵蚀骨皮质的低信号不正常，松质骨内部受侵蚀则会显示低信号的边界清晰；而T1增强压脂相会显示侵蚀血管翳的强化显著。

2 在SpA诊治中MRI的意义

2.1 最新的中轴型SpA分类标准中MRI是核心要素：SpA的重要特征之一是骶髂关节炎，一般情况下是通过X射线来对骶髂关节进行评鉴，通过纽约的最新标准对强直性脊柱炎进行医疗诊断。同时，如果患者X射线显示异常，则表明患者患有骶髂关节炎已经很长时间。目前，使用TNF-α明显改善了患有SpA疾病的过程及预后。相关研究也发现，TNF-α较适合治疗早期SpA患者，且长期预后疗效也不错，这必定要求SpA早期诊断必须更高效。出现炎性腰背痛几周内，利用MRI就能检测出骨髓水肿，与X线相比，MRI能及时发现骶髂关节炎病变。所以，相关国际协会将其纳入SpA中轴型分类标准中，并成为了核心元素。

有关国际协会的工作小组将活动性炎症性关节病变称为MRI骶髂关节炎，表示T2压脂像或T1增强像上，在关节附近或软骨下有骨炎改变或骨髓水肿出现，且在1个扫描层面上发现的骨髓水肿部位应不少于2个，或单一扫描层面上仅有一处，但骨髓水肿应出现在2个以上连续的层面上。相关研究表明，在X线未检测出的骶髂患者中，风湿科医师利用MRI 诊断SpA的敏感度为51%、特异度为97%。若仅以骨髓水肿来诊断SpA，则敏感度会高达67%，而特异度却降为88%。这是由于少数的会机械性腰背痛，乃至正常人也会出现骨髓水肿。约50%的SpA患者X线平片正常，但MRI却查出骨侵蚀。所以，MRI能较早判断SpA患者的骨侵蚀，在临床诊断上的意义很重要。

2.2 MRI在中轴型SpA患者评价中的意义：部分已诊断为SpA的患者也可能会出现机械性腰背痛，这在临床上一般较难区分。而利用MRI却可以明显的发现SpA中的炎症病变情况，主治临床医师也可以通过此种方法来进行判断是否选择TNF-α来对患者进行治疗。通过有关的研究表明，MRI显示出的炎症患者通常情况下对TNF-α的治疗效果表现出不适。如果患者在接受TNF-α的治疗后，SpA患者依旧出现连续性的腰酸背痛的现象，并不能表示TNF-α的治疗无效，而是需要到其他疾病或者症状导致的。一旦患者出现这种情况，就需要重复的通过MRI进行反复的检测来帮助治疗和判断。如果患者的病情得到好转，主治医师也可以进行其他方法进行治疗。

2.3 MRI在脊柱骨化预测中的作用：相关研究显示，针对两年后X线平片显示的新骨赘，MRI检测出的脊柱炎症性病变具有预测价值。在炎症椎体的边角，更容易出现这些新的骨赘，同时接受TNF-α治疗椎体炎症改善后，似乎会形成更明显的新骨赘。自然，提示SpA早期患者接受TNF-α治疗是否能发生骨形成改变还需要在临床上观察更大的样本。在这种情况下，针对SpA临床上的相关表现，如果传统X线无法明确诊断患者的病变，则应采用MRI的骶髂关节检查，并主要检查T1加权像及T2压脂像，并扫描冠状斜位，特别是对于B27阳性白细胞抗原的患者尤其重要。如果MRI显示骶髂关节有明显的骨髓水肿及骨侵蚀，则提示可能患有SpA。

综上所述，在诊治炎性关节病的过程中，MRI具有十分重要的意义。目前，MRI是一种最敏感的检测技术，利用磁共振技术能很好地检测出炎性关节病变中最关键的骨骼和软组织情况，可以发现早期的滑膜炎、骨侵蚀、骨水肿及脂肪浸润等，从而为其早期诊断与临床治疗提供了一些十分重要的检测信息。