张定华治疗消渴汗证验案1例

李玉梅,指导老师：张定华

(1．甘肃中医药大学,甘肃 兰州730000;2．甘肃省中医院,甘肃 兰州730050)

患者,男,46岁,2018年11月2日初诊。主诉：口干、口渴1年余,加重伴汗多乏力6个月。患者1年前无明显诱因出现口干、口渴症状,就诊于当地医院,查空腹血糖7.5 mmol/L,餐后2 h血糖8.1 mmol/L,给予二甲双胍片0.5 g口服(每日2次)降糖,期间患者未规律用药,平素未注意饮食运动,近半年来自觉汗出明显,口干、口渴加重,乏力,睡眠差,患者为求中医治疗,遂就诊于我院内分泌科。患者自诉口干、口渴、多汗、乏力、烦躁、睡眠差,偶有双上肢麻木,食纳可,小便量多、色黄,大便偏干,无视物模糊,无水肿,无咳嗽、咳痰,舌暗红,苔黄厚而干,伴有裂纹,脉细数,体质量逐渐下降,查甲状腺功能、性激素水平均正常,指尖空腹血糖8.2 mmol/L,餐后2 h血糖9.4 mmol/L,随机尿微量白蛋白120 m/L,尿蛋白(－)。西医诊断：糖尿病泌汗异常。中医诊断：消渴合并汗证;证属气阴两虚兼瘀证。治以益气活血,滋阴清热敛汗。拟当归六黄汤合七味白术散加减。处方：当归12 g,生地黄15 g,熟地黄15 g,黄芩片8 g,黄连片30 g,黄柏10 g,黄芪40 g,白术15 g,山药15 g,木香15 g,葛根15 g,麦冬15 g,玄参15 g,地骨皮15 g,五味子15 g,鸡血藤15 g,茯神12 g,浮小麦30 g,干姜20 g。7剂,水煎服,每日1剂,饭后半小时服用。

2018年11月9日二诊：服药7剂后,乏力、汗多、睡眠稍好转,口干、口渴明显减轻,大便正常,小便颜色基本正常,食纳可,偶有胃脘部胀满不适,指尖空腹血糖7.6 mmol/L,餐后2 h血糖8.5 mmol/L,随机尿微量白蛋白95 mg/L,尿蛋白(－),舌稍暗,苔薄黄而润,伴裂纹,故去麦冬、黄柏,加厚朴10 g,继服14剂。

2018年11月23日三诊：乏力、汗多明显减轻,无明显口干、口渴,睡眠可,二便调,无腹胀,舌红,苔薄黄厚,伴裂纹,脉细,指尖空腹血糖6.8 mmol/L,餐后2 h血糖8.4 mmol/L,随机尿微量白蛋白48 mg/L,原方去鸡血藤、茯神、厚朴,继服12剂。

2018年12月4日四诊：患者无明显不适症状,指尖空腹血糖5.9 mmol/L,餐后2 h血糖7.6 mmol/L,随机尿微量白蛋白15 mg/L,舌红苔薄黄,伴裂纹,脉细。嘱其定期检测血糖,注意饮食及运动,不适随诊,后期随访数月,病情未复发。

体会：本例患者属于消渴汗证,四诊合参辨为气阴两虚兼瘀证,治以滋阴清热敛汗,益气活血。张定华主任医师认为阴虚是糖尿病汗证的主要病机关键,临床上气虚、燥热、瘀热常并见,致使阴阳失调,泌汗异常。在选方用药上,张定华主任医师紧抓本病的病机关键,注重整体调理,治疗上滋阴降火并进,标本兼治。关于本病的治疗,选方上常兼用行气活血之药,考虑糖尿病病变后期有络脉瘀损情况。对于气阴两虚兼瘀证的患者,张定华主任医师选用当归六黄汤合七味白术散加减,治以益气活血,滋阴清热敛汗。方中当归、生地黄、熟地黄为君药,旨在滋阴养血,达到阴血充则水能制火之效果。黄连、黄芩、黄柏清热泻火,葛根、麦冬、玄参、黄芪、白术、山药健脾益气、生津止渴,地骨皮清热除烦,浮小麦、五味子有敛汗之功,共为臣药。君臣相合,热清则火不内扰,阴坚则汗不外泄。木香、鸡血藤、茯神行气活血安神。方中重用黄连,取其清热之功,还具有降糖、抗菌、抗氧化等作用[1]。干姜调和诸药,避免黄连过于苦寒而伤津伤胃。诸药合用,共奏益气活血、滋阴清热敛汗之功。

糖尿病汗证为糖尿病并发症之一,是由于长期血糖控制不佳引起的自主神经病变,属于中医“汗证”“消渴”等范畴。临床上约有60%的糖尿病患者出现此类并发症[2]。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”《温病条辨·汗论》曰：“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也。”可见,泌汗异常与阴阳密切相关。临床上关于本病的治疗,不同医家也有不同的见解。方朝晖[3]认为本病的发生与气虚、阴虚、燥热有关,根据患者的不同症状,将其辨证为：①阴虚火旺,治以滋阴固表敛汗,选用当归六黄汤加减;②气虚不固证,选用经验方参术调脾颗粒(党参、白术、陈皮、茯苓、山药、炙甘草)与玉屏风散加减,治以益气固表;③脾虚阴火,选取补中益气汤加小剂量黄柏以健脾益气、滋阴降火。马迪等[4]认为本病可辨证分为肺热不固型、肺热津伤型、气阴两虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型、肺胃湿热型、阴津亏虚型;分别选取玉屏风散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减、消渴方加减、生脉饮合当归六黄汤加减、麦味地黄丸合当归六黄汤加减、金匮肾气丸加减、三仁汤加减、增液汤加减。张定华主任医师结合自己多年的临床实践,总结本病的发生以阴虚为本,在病变过程中多兼杂他证,治疗过程中当整体施治,不可只治可见之证,当做到未病先防,既病防变。临床治疗时择其主证,选取主方,辨证施治,灵活加减。