阳虚失眠辨治举隅

郑 璇

(福建省三明市第二医院,福建 三明 3666000）

失眠是临床常见病证之一,中医称为“不寐”“不得卧”,其根本病机为阴阳失和,阳不入阴。历代医家多认为失眠是由各种病因导致阳盛阴衰,阴阳失交,心神不安所致,治疗时多从肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等入手,临床用药多以养血安神、滋阴养心、疏肝解郁、化痰清热等治法为主,少有从阳虚论治者。笔者在临床实践中发现,因阳气亏虚、阴阳失交而致不寐的病例屡见不鲜,以温阳法治疗失眠每获良效。故本文结合验案探讨阳虚失眠的常见证型及病机,现分享如下。

1 心阳虚衰案

患者,女,52岁,2016年3月15日初诊。主诉:失眠5年。患者5年来一直入睡困难,常在即将入睡时惊醒而心慌心悸,每夜最多睡眠2～3 h;平素汗多,下肢发凉,小腿易抽搐;面色白,带有倦容。舌质淡白,舌苔薄白,脉细缓。四诊合参,诊断为心阳虚衰、心神失养,宜益气温阳、重镇安神,拟桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗。处方:桂枝10 g,白芍10 g,煅龙骨15 g(先煎）,煅牡蛎15 g(先煎）,生黄芪15 g,淫羊藿10 g,炙甘草6 g。7剂,水煎煮,饭后温服,每日2次。2016年3月21日二诊:服药后每晚可入睡4～5 h,后以此方为基础调整月余已能安睡,初诊症状得以改善。1年后因其他疾病就诊告知睡眠良好。

按语:心为“君主之官”,主血脉,藏神,心阳不足,失于温煦鼓动,则血行瘀滞,神明失养,精神不振,神志恍惚,睡眠难安。《蒲辅周医疗经验·辨证求本》云:“心阳虚,则善恐不乐,自汗,心悸,惕惕然而动,少寐。”劳思伤神,心气不足,心阳虚衰,气虚阳浮或阳衰不能自秘,阴不敛阳,心神浮越,阳不得入于阴,致夜不能寐。阳虚卫外功能下降,固摄无权,心神浮越而致失眠。桂枝加龙骨牡蛎汤出自汉·张仲景的《金匮要略》,原方为治疗阴阳两虚导致的“男子失精,女子梦交”而设。方中桂枝温通心阳,芍药敛心阴,桂枝、芍药等量配伍,一散一收,和阴阳,调营卫;加龙骨、牡蛎以重镇安神,则阳能入于阴分,阴阳相守,营卫调和则失眠自除;淫羊藿补肾壮阳,温而不燥,为燮理阴阳之佳品,是一味良好的滋补性安神药。

2 脾阳不足案

患者,女,48岁,2016年9月12日初诊。主诉:失眠10余年,加重3年。患者10余年经常失眠,入睡困难、睡后易醒,每晚最多入睡3～4 h,近3年失眠加重,常彻夜不眠,每日依赖镇静抗焦虑药物方可小睡片刻,伴头昏,胸闷、脘腹闷胀,纳食尚可,恶食生冷,食后饱胀,怕冷,夜尿频,大便溏薄,日行3～4次;失眠每遇劳累或饱食而诱发或加重,神态疲惫。舌体胖,舌质淡瘀,舌苔白厚腻,脉沉缓弦。四诊合参,诊断为脾肾阳虚,立温补脾肾之法,选附子理中汤加味治疗。方药:制附片15 g,党参片24 g,麸炒白术15 g,干姜10 g,香附10 g,陈皮10 g,茯苓15 g,厚朴10 g,首乌藤30 g,远志6 g,石菖蒲6 g。7剂,水煎煮,饭后温服,每日2次。2016年9月20日复诊:自诉服药后睡眠改善,腹胀减轻,大便次数减少(每日1～2次）,后以此方为基础调整6个月,逐渐停用镇静抗焦虑西药,已能安睡,初诊症状得以改善。随访至今,告知睡眠良好,身体健康。

按语:脾为后天之本,主运化。脾阳虚则失于运化,导致阳气及阴血的补给不足,心神失养而卧不安;脾阳不足致水液代谢失常,聚而生痰湿,阻滞中焦气机,或痰饮内停,上凌于心,均可导致失眠。“胃不和则卧不安”揭示了脾胃运化失常是影响睡眠的重要因素。本案例患者失眠为表象,脾肾两虚为根本。选用的附子理中汤加大附子用量,是宗仲景之法,用大辛大热之干姜附子汤破阴固阳,阳长阴消,阳气归根,阴阳平衡则寐安;党参、白术健脾益气以固其本;陈皮、茯苓、厚朴调畅中焦气机、安定脾胃,辅佐君药;首乌藤、远志、石菖蒲安神定志。诸药合用,温补脾胃之阳,引阳归根,阴气自敛,阴平阳秘,睡眠安和。

3 肾阳亏虚案

患者,男,45岁,2016年11月23初诊。主诉:失眠2年余,因夜间工作致使失眠。症见入睡困难,易醒,醒后难再入睡,白日疲惫嗜睡却无法入睡,伴畏寒,四肢冰冷,天气稍凉时明显,口干不欲饮,心烦急躁,易汗出,平素易发口腔溃疡,不喜饮水,大便秘,夜尿频。舌淡胖,苔白,脉沉细。四诊合参,辨证为肾阳不足,阳不入阴,虚阳上浮,心神不宁;立温肾潜阳、引火归元之法,选潜阳丹加味治疗。方药组成:熟附片15 g(先煎）,龟甲10 g,砂仁10 g(后下）,干姜15 g,肉桂10 g(后下）,淫羊藿12 g,灵磁石24 g,煅龙骨18 g(先煎）,煅牡蛎18 g(先煎）,远志10 g,炙甘草6 g。7 剂,水煎煮,饭后温服,每日2次。7剂后复诊,诉睡眠改善,疲倦、畏冷明显,考虑病重药轻,下寒太盛,火不归源,加附片至30 g,7剂。睡眠质量明显改善,疲惫嗜睡、畏冷、尿频等阳虚阴寒症状明显减轻。后以此方为基础调整月余已能安睡,初诊症状得以改善。1年后随访,告知睡眠安好,口腔溃疡未再发作。

按语:肾为先天之本,肾中封藏之阳乃人身阳气之根本。肾中阳气充盛则脏腑得其温煦,气血安和,神、魂、魄、意各司其职,神安于其宅。若肾阳受损,封藏失职,真阳不能潜藏,浮阳上扰心神,神不得安,导致不寐。此案例虽有心烦急躁、易汗出、易发口腔溃疡等热象,但此由坎中真阳不足、虚阳上浮所致,治疗宜用温潜之药,以温壮其阳,潜平其逆,引火归元,导龙入海。方中附子温肾助阳,温补人体虚损之真阳,真阳充盛肾水才可启交于心,是治疗阳虚的主药;干姜辛散温通荡涤群阴,为附子之先驱;肉桂补火助阳,益阳消阴,温肾阳守而不走;最妙龟甲一味,得水之精气而生,有通阴助阳之力,最能引火归元,君、相二火相交则阴阳交通无阻,故人之寤寐自然天成;磁石、龙骨、牡蛎、远志安神定志;甘草补益心脾之气,制附子之毒,调和药性。全方共奏温肾补阳、摄纳浮阳、安神定志之效。

4 小结

失眠是临床常见病,也是难治疾病。临床当详察病机,辨明阴阳,才能准确辨证,正确用药,从而获得良好的疗效,同时在治疗时当耐心疏导,使患者树立信心。失眠日久,气血阴阳耗伤严重,纵使辨证准确,常难以短期内即见疗效,故医者当需悉心调理,切勿操之过急。