万古霉素不能清除重症监护病房机械通气患者呼吸道分泌物中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌定植

在重症监护病房（ICU）气管插管的成人患者中，往往需氧革兰阴性杆菌（GNB）或金黄色葡萄球菌（金葡菌）在呼吸道内长期定植但并不进展为呼吸机相关性肺炎（VAP）。

从药动学的观点来看，苯唑西林无法清除甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）气道定植、万古霉素无法清除甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）气道定植也不足为奇。苯唑西林和万古霉素均为水溶性抗生素（其分布容积Vd低），对呼吸道分泌物的穿透性不佳。从抗菌药物管理的观点来看，对于伴有发热、白细胞增多、新的肺部浸润（可能由于非感染性原因引起的）、气管插管的VAP重症感染患者，采用万古霉素经验治疗呼吸道分泌物的MRSA没有依据，并可能导致不利的微生物学后果。万古霉素可能增加金葡菌细胞壁厚度，导致万古霉素穿透性差和耐药性增加。

典型MRSA肺炎的临床表现包括无法解释的临床情况快速恶化、发热/寒战、紫绀、气道分泌物中含弹性蛋白纤维（坏死性肺炎）并快速形成多个厚壁空洞，内充满气道分泌物伴MRSA浸润。仅有气道分泌物培养为MRSA，而无上述临床表现者为MRSA定植。

在气管插管的潜在 VAP 重症感染患者中，如果呼吸道分泌物培养发现MSSA/MRSA时，临床医师应该寻找其他导致发热、白细胞增多和新发肺部浸润的原因（例如伴有充血性心力衰竭的急性心肌梗死）。VAP通常由GNB引起，最佳经验治疗方案是选择“低耐药”的抗生素（例如美罗培南、头孢吡肟）单药治疗，不需加用抗MRSA抗生 素。