陈朝明教授从督论治雷诺氏病经验*

骆政杰，周梦圆，胡轩铭，陈朝明△

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001)

陈朝明(1967年生人)，男，主任医师，南京市中医院针灸科主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师。曾师从澄江针灸学派名老中医王玲玲、吴旭教授，善取督脉经穴治疗各类疾病，并在30余年的临床工作中，形成了以“通督导气”“通督温阳”为主的治疗思路，以督脉为切入点，结合辨证论治，方法独特，治疗胃食管反流病、雷诺氏病、干燥综合征、脊柱相关性疾病等，疗效较好。笔者有幸跟师侍诊，总结吾师治疗雷诺氏病经验以飧同道。

雷诺氏病指原发性的肢端动脉阵发性痉挛，多因寒冷刺激或情绪激动引起，以肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的交替改变为主要表现的疾病。雷诺现象主要因风湿病、硬皮病、动脉硬化等结缔组织病继发产生，以肢端局部受冷刺激后出现苍白-青紫-潮红为主要症状的临床现象。二者共同组成雷诺氏综合征。陈师常从现代医学角度分析该病，认为针灸治疗本病的主要作用机制涉及神经、内分泌、循环及免疫等系统，故本研究亦探讨针灸治病之机制，以期为临床试验及基础研究的深入开展提供思路。

1 病因及流行病学分析

现阶段雷诺氏病的发病机制尚不明确，现代医学认为导致其产生的原因包括寒冷诱发、精神心理因素刺激及内分泌功能紊乱等，也可因感染、疲劳等诱发此病。除此之外，本病还与遗传及先天性远端小动脉功能障碍相关。雷诺氏病属于中医学的“寒厥”“寒痹”“脉痹”等范畴。陈教授认为,本病多为先天不足、阳气亏虚、气血乏源致营卫之气虚弱、经脉失濡，风寒邪气入侵而疾驰所致。《灵枢·本脏》篇曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤”。《儒门事亲》曰:“营气者……运之于脉，化而为血，以营四末”。故阳气充实，营卫之气充盛，方可温分肉、营气血而御外邪。《素问·厥论》云：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥……寒厥何失而然也？此人者质壮，以秋冬夺于所用，阳气衰不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也”。故阳气亏虚，营卫之气不足，气血推动无力，则寒邪入侵，血脉凝滞，发为厥逆。

由于地理条件、环境及气候等因素各不相同，本病的实际患病率存在明显差异性。普通人群患病率为3～5%[1]。在一项基于6项研究评估普通人群的系统综述和荟萃分析中，日本发病率最低，总体发病率为1.6%(女性为2.1%，男性为1.1%)，患者的平均年龄范围从欧洲的47.2岁[2]到美国的53.5岁[3]。在意大利，女性的患病率从3.4%到男性的0.5%不等[4]，总体患病率最高的是美国，中位患病率为7.5%(女性为7.8%，男性为5.8%)[5]。在我国，南北地域、气候差异较大，雷诺氏病之发病率北方明显高于南方。

2 通督温阳法操作要领

取穴要领：针刺以至阳、命门、大椎、百会、身柱、脊中及腰阳关为主穴。若血虚寒凝配血海、三阴交；阳虚寒凝加神阙、关元；气虚血瘀加膈俞、足三里；痰湿瘀滞配丰隆、阴陵泉；若发病以上肢为重者加灸身柱、脊中，下肢为重者灸脊中、命门，若四肢症状皆重温灸则三穴同用。

导气操作：常规消毒，押手抵住穴旁皮肤，刺手拇、食二指夹持针身，与背部夹角呈45°角，避开毛孔，快速进针约0.2～0.3 mm，然后，沿督脉向上斜刺进针，到达棘突间隙的棘上韧带后，退针约2 mm，行提插捻转手法，得气后，即患者有明显酸重胀感或术者指中明显沉紧感时，行导气针法操作，即缓进慢出，幅度0.3～0.5寸，频率60～90次/min，使针感沿督脉向上传导，留针30 min，留针期间行针3次。

3 通督温阳法治疗雷诺氏病之理论特色

陈教授擅长运用督脉经穴位结合导气针刺手法治疗脊柱源性或脊柱相关性疾病[6-9]，屡获良效。故导师在此理论基础上总结出通督温阳法，以督脉经穴为主穴并临证加减，以导气法为操作手法，以“通督”“温阳”为治疗思路，治疗阳虚寒凝、经气逆乱、气血失调之本虚标实类疾病。而脊柱为人体之中轴，督脉为人体阳气之大主，是脏腑阳气渗灌、联络的主要通道，督脉阳气充盛，亦反过来渗灌五脏六腑，促进脏腑阳气充实、气血生化有源，脏腑与督脉间之沟通、渗灌有常以保证人体各项生理功能的有条不紊。

3.1 通督以调厥逆之气

督脉为“阳脉之海”，驱一身之阳，而足太阳膀胱经主周身之卫阳，与督脉二经互相渗灌，其功能中医学中早有论述。《十一脉灸经》中称膀胱经为“巨阳脉”。《素问·热论》云：“巨阳者诸阳之属也”,《灵枢·经脉》说道：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂”。足太阳之经气与督脉贯通，主一身之表，统一身之营卫，司一身之气化。

导气法为平补平泻之法，首见于《灵枢·五乱》篇：“五乱者，刺之有道乎？……徐入徐出，谓之导气。补泻无形，谓之同精”。导气法可发挥催气行气的作用，可用于经气逆乱，厥逆之冷之类病痛。《伤寒论》提出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”。导师认为,对于雷诺氏病之厥逆，采用通督脉导气法可调节表里诸阳，进而促使全身营卫之气的输布平衡。气行则血行，脏腑气血流通，从而缓解营血虚滞、寒凝不通引起的肢端痉挛疼痛。

3.2 温阳以散寒凝之血

陈师认为,雷诺氏病患者多因寒邪侵袭，造成“血脉凝泣”“不通则痛”之症。《素问·调经论》篇云：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。……血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。

吾师以为,督脉犹如大江大河，为周身阳气会聚之处，而至阳及大椎、百会犹如支流汇入之节点，经脉贯通之要塞，为阳中之盛。而身柱、脊中和命门三穴处人体上中下三部，分别应肺、脾、肾三脏，通行上中下三焦气血。刺之则诸阳振奋驱邪于外，舒经通络，恢复五脏生理功能。灸之可散寒除痹、温行气血、升清降浊，使五脏振奋。人体阳气足，血脉温，经络通，营卫和调，寒凝得散，则厥逆可祛。

3.3 病案举例

万某,女,43岁，2018年2月28日初诊。主诉：双侧手掌、十指反复发作性苍白、青紫6月。患者半年前因外出受凉后出现双侧手掌、十指苍白，接着青紫，进而潮红，最后恢复正常之现象，局部伴有冷、痛、麻木的异常感觉。遂至当地人民医院就诊，诊断为雷诺氏病。予倍他乐克口服每日50 mg，治疗3月余未见显效。半年来，上述症状每日发作2～5次，12月至2月期间甚至每日发作10次以上，每次出现5～10 min，若受凉或接触冷水则发作时间更甚，最长不超过15 min，后自行消失。自行热敷处理后发作次数略有减少，症状稍有缓解。近1周来，每日发作8～15次，为求中医治疗前来就诊。刻下症见：患者双手掌、指色苍白，抚之寒冷汗出，伴局部麻木刺痛，数分钟后转向潮红，症状减轻。胃纳可，夜寐差，二便调。舌淡白，苔白滑，脉弦细。脉证合参，乃属中医痹证范畴，证属脾阳不足，寒凝血瘀。治宜温阳散寒、祛瘀止痛。针刺主穴：至阳、大椎、百会、命门、脊中、身柱及腰阳关。配神阙、关元。沿督脉向上斜刺45°进针，进针后采用徐入徐出之导气手法，使针感向上传导。灸脊中、身柱。每隔10 min行针1次，每次治疗30 min，首次治疗时患者正处于痉挛发作状态，双手十指颜色青紫，触之冰冷，针灸治疗5 min后见双手从青紫转向潮红，疼痛明显缓解，肤温恢复正常，当日再未发作。2018年3月10二诊：针刺结合艾灸治疗5次后，诉疼痛见明显减轻，双手颜色淡红如常，每日发作2～3次，食纳可，夜寐好转。继续针灸5次。2018年3月21日三诊：诉双手接触冷水后已无明显刺痛，双手肤色未见苍白-青紫-潮红变化，指端温度如常，食纳可，夜寐安，告愈。1个半月后电话随访，未见发作，3个月后再次随访，亦未复发。

按：该患者症状表现在上肢，以双手冷、痛、潮红-青紫交替为主，冷水试验(+)，故诊为雷诺氏病。因口服倍他乐克抑制交感神经兴奋性未见明显好转来诊，初诊时双手掌、指色苍白，抚之寒冷汗出，伴局部麻木刺痛，数分钟后转向潮红，症状减轻，查之舌脉，故辨为“寒痹”之脾阳不足，寒凝血瘀之证。拟督脉阳气充盛之至阳、大椎、百会、命门、腰阳关、脊中及身柱以刺之，并予提插捻转之导气针法使经气循督脉上传，以达通调周身阳气勿令气逆之功；同时加灸脊中、身柱温脾益肺，行气温经，使上中二焦阳气振奋以驱散寒凝，通达气血，以达驱散上肢寒凝血瘀之效；配神阙、关元则培元补虚，鼓舞正气，扶正祛瘀，最终使患者恢复阴平阳秘之状态。

4 针灸治疗雷诺氏病可能的作用机制

4.1 抑制交感神经的兴奋性、平衡自主神经的功能

雷诺氏症表现为交感神经的过度兴奋，患者遇冷或情绪紧张时肢端(指、趾)血管收缩出现“苍白-青紫-潮红-正常”周期性变化，且肢端常常伴发剧烈疼痛。西医认为，胸交感神经过度兴奋可能是引起雷诺氏病血管异常的主要原因[10-11]。针刺可通过多种通路及神经递质刺激中枢、外周神经系统，抑制兴奋的交感神经，协调自主神经的功能，发挥镇痛作用[12-13]。通过针刺激活内分泌及体液网络，通过信息反馈传输到四肢痉挛的血管，肢端血管舒张，组织充血再灌注，血液流速加快，痉挛状态解除，疼痛症状减轻，进而改善雷诺现象。

4.2 改善微循环、增加血流量

雷诺氏病患者肢端毛细血管、小动脉多迂曲不畅或不规则，末端血液循环障碍，血流量降低，当受到外界冷刺激或情绪刺激后诱发动脉痉挛，末梢血液循环障碍进一步加重。针灸可改善局部微循环，增加肢体循环血流量，不仅是通过影响神经系统发生变化，同时也引起了内分泌系统的一系列变化，进一步激发人体的神经、内分泌、循环网络。因此，对于雷诺氏病，推测针刺、温灸作用于督脉皆能调节相应组织的微循环状态，皆能使痉挛血管及周围组织血流量增加、血流速度加快、微血管管径扩张、血流形态等改善，使机体趋向平衡稳态。

4.3 调节血管内皮的舒缩功能

研究发现[14]，当雷诺氏病患者的血管张力平衡紊乱时，血管内皮过度产生内皮素-1和血管内皮生长因子，而一氧化氮作为血管舒张的主要介质因生物利用度降低或分泌减少，最终引起外周血管内皮功能障碍，诱发血管异常收缩挛缩的状态。NO拥有舒张血管、阻遏血小板黏附和凝集的功能，内皮素则拥有强大的收缩血管、引起血管痉挛和血小板凝集的作用。在正常生理情况下,二者维持相对动态平衡的水平，共同维系着血管的舒缩状态，但病理状态下二者动态平衡受破坏，引起血管剧烈收缩、内皮损伤。针灸可以调节NO、ET-1两者的平衡关系改善血管内皮舒缩状态[15-19]，而雷诺氏病的血管内皮功能障碍又与NO、ET-1密切相关。因此，推测针灸可改善血管内皮的舒缩功能从而调节雷诺氏病患者血管异常收缩、痉挛。

4.4 提高机体免疫功能、调节炎症因子

雷诺氏病与炎症及机体免疫功能密切相关。研究发现，炎症可导致雷诺氏病患者免疫机能低下，预后不良[20]。另外，炎性细胞因子可诱导内皮功能障碍，内皮细胞的损伤反过来导致炎症、凝血[21]，而抗炎治疗通常可改善内皮功能[22-24]。不管是局部还是全身性炎症反应均可导致机体免疫力功能低下，血管内皮功能障碍的不良后果。故通过针灸可调节雷诺氏病患者的免疫功能，加快炎症因子在体内的代谢，调节对冷刺激的主观感觉阈值，减轻疼痛，修复损伤的内皮细胞，最终使血管恢复到正常的生理状态。另外，针灸可促使机体产生特异性或非特异性免疫应答，对调节免疫细胞和免疫分子的功能具有显著的促进作用[25]。因此，通过针灸提升雷诺氏病患者机体免疫力，激发人体免疫系统，消除炎症因子，调节人体内环境，改善血管的舒缩功能，为中医学“扶正祛邪”理论的重要体现。

5 小结

雷诺氏病为正虚外感，血脉凝滞，循行不畅而致。《素问·五藏生成》篇曰：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥，此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也”。而《灵枢·刺节真邪》又云：“治厥必先熨，调和其经……血脉乃行”。故从督论治，以“通督”“温阳”二者巧妙结合，针灸并用，通督以调厥逆之气，温阳以散寒凝之血，共奏温行气血、驱寒散邪、平衡阴阳之功。

督脉总督诸阳，为全身阳气最充盛的经脉，而背又属阳，是阳气上下出入的重要场所，循行于背部的督脉贯通上下，是全身阳气运行的重要通道，且督脉与膀胱经第一、第二侧线共同组成背俞功能带，通过在这一区域内针刺对周身阳气有良好的调节作用。目前，通督温阳法对本病作用机制及临床疗效尚不明确，可以从以下方向进行完善：①进行随机对照研究，科学地评价通督温阳法对雷诺氏病的临床疗效;②运用多普勒血流仪分析督脉经点穴、针刺、温灸、埋线等不同操作下，雷诺氏病患者肢端血管血液流速、流量的变化，及疗效的差异性；③通过临床试验、动物实验剖析针灸治疗雷诺氏病的具体生物学机制,从神经、内分泌、循环及免疫等领域深入研究；④从针刺调节心率变异性角度，分析督脉经针刺对雷诺氏病自主神经功能的调节作用。