疼痛性二分髌骨手术治疗的研究进展

高 源 综述 张志强

(山西医科大学，太原 030001)

二分髌骨(bipartite patella，BP)在成年人群的患病率为0.2%～6%，易被漏诊，或误诊为髌骨骨折[1～3]。不到2%的病例有症状[2，4～6]，常表现为疼痛，称为疼痛性二分髌骨(painful bipartite patella，PBP)。这类患者大多可经保守治疗获得缓解[7，8]，对于经过保守治疗仍然无效的PBP患者，需考虑进行手术干预[9，10]。目前已经报道过的手术方式有副髌骨切除术、软组织(外侧支持带、股外侧肌)松解术、副髌骨内固定术[11，12]。本文就PBP手术治疗的现状进行文献总结。

1 副髌骨切除术

副髌骨切除术是治疗PBP最广泛的方法，具有良好的临床效果[9]。Matic等[12]分析125位运动员，共130侧PBP，其中76例行副髌骨切除，这些患者最终全部返回了先前的运动，其中91%返回运动后没有症状。一般认为如果副髌骨较小、关节面不完整或不存在、主副髌骨结合部(下称“结合部”)移动度大应考虑切除副髌骨[11，13]。目前，切除副髌骨的方法有开放式切除、关节镜下切除及镜下联合开放切除，其中开放式切除是当前开展最广泛的术式。

1.1 开放式切除

Ishikawa等[14]提出切除PBP的手术指征：① 3个月非手术治疗失败；②在影像学上发现副髌骨的关节面有较为明显的不平整；③疼痛症状严重且持久。但也有学者认为，保守治疗对年轻运动员疗效差，并且此类患者大多有尽早恢复体育运动的需求，所以对于这类患者往往考虑早期手术治疗[7]。Ishikawa等[14]对9例无外伤史的Ⅲ型PBP运动员进行开放式切除副髌骨(根据副髌骨所在部位，将BP分为3型[15]:Ⅰ型副髌骨位于髌骨下极，Ⅱ型位于髌骨外侧，Ⅲ型位于外上角。Ⅲ型多见，约占75%[5，16～18])，所有患者的疼痛在术后均消除，平均随访60个月，每一例都获得满意的结果，仅6例术后1～2周出现关节积液。

Weckström等[19]随访25例(19例Ⅲ型，6例Ⅱ型)曾接受开放切除PBP的军人，平均随访15年，2例在术后短期内出现非细菌性滑膜炎，1例发生浅表切口感染。所有患者在末次随访时膝关节的活动均达正常，未出现关节不稳和股四头肌萎缩，Kujala功能评分平均为95分。但在Green[1]进行开放切除的3例PBP中，1例进行康复锻炼后仍明显感到患肢力量弱于健侧。

从目前报道来看，开放切除仍是治疗PBP最常见的术式，疗效立竿见影，并在长期的随访中获得良好满意度。但该术式也存在切口感染、滑膜炎、关节积液、股四头肌功能减弱等并发症。有不少学者认为这些并发症的发生率高于其他术式，术后康复在短期内也较镜下切除、软组织松解术差，而后者对从事体育活动的患者可能更有意义[11，19～26]。

1.2 关节镜联合开放式切除

对于切除PBP，若先行关节镜检查不仅可以对副髌骨、结合部进行定位、检查，还能同时处理膝关节的其他病变[9，19，21，27]。Canizares等[28]对1例由外伤诱发疼痛并经保守治疗失败的Ⅲ型PBP运动员进行关节镜+开放切除副髌骨。先行膝关节镜检查，髌骨轨迹良好，髌骨外上侧有小面积钙化和炎症区域，用刨刀进行清创。然后在髌骨上外侧皮肤做2 cm斜形切口至副髌骨水平，切除副髌骨。术后制动膝关节5 d，之后行功能锻炼。术后1个月疼痛消除，7周开始打篮球,术后1年仍无症状。Werner 等[7]对1例Ⅲ型PBP行膝关节镜检查，发现副髌骨有一定可移动性，并且其关节面无软骨，之后将关节镜的外侧入口延长至3 cm，直视下找到结合部，切除副髌骨。术后即行康复训练，术后2个月症状明显缓解并能跑步。可见，接受此类术式的PBP患者都在短期内症状缓解，但目前对该术式的报道仅有上述2例，难以评估其疗效。

1.3 关节镜下切除

关节镜下切除PBP的步骤大致如下：先行关节镜检查，找到副髌骨及结合部，沿副髌骨边缘分离股外侧肌，之后切除副髌骨，并去除结合部的纤维软骨组织，缝合关节镜入口即完成手术[19，21，22，26，27]。此类术式通过避免对前外侧关节囊和髌骨支持带的损伤，确保术后膝关节早期快速的功能恢复[19，26]。

Carney等[21]对1例Ⅲ型PBP运动员行镜下切除副髌骨，术后6周即能做到膝关节的完全屈伸，6个月时疼痛消除，并且其跳跃能力恢复到疼痛前水平。James 等[26]对1例保守治疗失败的Ⅲ型PBP运动员行关节镜切除副髌骨。术后1天即开始包括直腿抬高、踝泵训练及固定式自行车训练在内的多种康复活动，术后6周即完全返回先前运动，第31个月随访时也无任何不适。McMahon等[9]对手术切除PBP进行系统评价，认为关节镜切除比开放切除的并发症更少，如滑膜炎、股四头肌萎缩、切口感染等。6篇文献(12例PBP)采用关节镜切除PBP[7，21，24，25，27，29]：5篇[7，21，24，25，29]为个案研究，随访时间6周～12个月(一篇未指明[29])。最后一次随访时，5例症状完全消失；其他7例[27]中，4例完全无症状，3例偶有膝关节疼痛，但无功能受限。

关节镜切除相比于开放切除创伤性更小，短期内在降低术后并发症发生率、确保术后早期功能锻炼方面有一定优势[9]。但由于缺乏术后长期随访及2种术式的直接对照研究，目前尚无足够证据证明关节镜切除PBP在长期功能和残留症状方面优于开放切除。另外，关节镜操作对技术要求也较高，磨钻、射频等器材的使用势必会带来更高的治疗费用。

2 软组织松解术

有学者[11，30，31]认为BP形成的病理基础和PBP的症状诱因可能与股外侧肌及外侧支持带的持续牵拉有关。Matic等[12]指出通过股外侧肌的松解不仅能缓解PBP的疼痛，还可能降低骨关节炎发生的风险。从股外侧肌在髌骨上的附着位置来看，此类术式仅适用于Ⅲ型PBP。基于这些理念，减少副髌骨上的牵引力就成为治疗关键。

2.1 髌骨外侧支持带松解术(lateral retinacular release，LRR)

Mori等[30]采用改良LRR治疗15例Ⅲ型PBP，改良之处在于将支持带的切除范围延伸至副髌骨近端的附着处，以防止外侧支持带粘连并挛缩。术后即进行股四头肌锻炼，膝关节完全弯曲训练；术后第2天完全负重；3～4周开始体育活动。所有患者的疼痛均获得缓解，11例术后4个月X线片上观察到主副髌骨融合，4例在8个月内融合。受此启发，Felli等[32]假设关节镜下LRR可以充分降低牵引力而避免创伤较大的操作，并对10名运动员(11侧Ⅲ型PBP)行关节镜下射频松解外侧支持带。所有患者症状均获得缓解，并在(42.3±11.3)d内恢复先前的运动。

2.2 股外侧肌松解术(vastus lateralis release，VLR)

与传统LRR相比，VLR不仅能使股四头肌强度降低最小化，还能降低髌骨轨迹异常的风险[23]。Ogata[11]报道一项“新技术”，该术式从股外侧肌腱远端的纤维入路，仅剥离附着于副髌骨的肌腱纤维，延伸至主髌骨的部分则保留，由于保留股外侧肌的连续性，使股四头肌力量的损失最小化。10例Ⅲ型PBP在术后2个月内除1例在剧烈活动后出现不适外，其余明显缓解，6例主副髌骨发生融合，所有患者在平均随访的5年内康复良好。Adachi等[20]对17例Ⅲ型PBP以非随机对照的交叉试验比较切开与关节镜下VLR，所有患者的疼痛在术后4周内解除，并在(3.1±0.9)月内恢复了体育活动。但在膝关节积液持续时间、大腿周长恢复和肌肉力量恢复方面，关节镜下VLR效果更好，并且术后6个月内有11例(64.7%)发生主副髌骨融合。此外，Ishikawa等[2]对12例Ⅲ型PBP进行影像学分析，与对侧相比，患侧髌骨有显著的外侧倾斜(健侧髌股适合角为-8.1°±8.9°，患侧为-17.1°±6.3°，P=0.0191)，关节镜下VLR能改善这种倾斜(患侧术前与术后对比：-17.1°±6.3° vs. -11.3°±8.0°，P=0.0006)。

LRR和VLR治疗PBP大多获得满意的结果，且在关节镜下松解的短期效果似乎更优异。然而，软组织松解治疗PBP是基于这样一个理论，那就是疼痛是由软组织的牵拉而诱发，松解软组织不仅能缓解症状，还有可能让主副髌骨融合。但这仅限于Ⅲ型PBP，并且从内固定治疗PBP的疗效来看，PBP的疼痛机制可能并非局限于此，比如主副髌骨的创伤性分离。另外，松解软组织可能还造成去神经化，进而使疼痛缓解[33]。

3 副髌骨复位内固定术

Seguritan等[34]认为若副髌骨有较大的关节面，则首选切开复位内固定。另外，在某些情况下，BP或PBP可能会发生创伤性分离[8，28]。对于这类患者，Okuno等[8]和Canizares等[28]认为连接主副髌骨的纤维软骨在受到一定程度的外伤时足以刺激主副髌骨发生骨性融合，建议此类患者接受内固定治疗。

3.1 克氏针、钢丝张力带固定

Okuno等[8]报道1例有疼痛史、外伤后加重的PBP患者，X线示Ⅰ型PBP，主副髌骨间距较大，采取钢丝张力带固定术，术后3个月能进行打篮球等运动，X线示主副髌骨骨性融合。Peek等[35]报道1例打篮球时突发的Ⅰ型BP创伤性分离，X线示结合部两侧为高密度的骨皮质。行克氏针、钢丝张力带内固定术，术中见结合部两侧有较硬的骨皮质，印证BP创伤性分离的诊断。术后8周除皮下可触及钢丝的部位有局部压痛外无其他不适。

3.2 骨螺钉固定

Werner等[7]报道1例因外伤致疼痛加重的PBP运动员，受伤6个月前曾因膝前痛行X线检查发现Ⅱ型BP，伤后X线示主副髌骨间隙增宽。术中见副髌骨有完整的关节软骨面，但有一定移动性。保留间隙组织，以2枚空心钉对副髌骨复位固定。疼痛在第6周消除，12周即恢复日常活动，X线示骨性愈合。Radha 等[36]报道6例(运动员)有外伤史的PBP，MRI示结合部关节面破坏。术中显露并去除结合部，复位主副髌骨后以2枚全螺纹皮质拉力螺钉固定。术后6周内使用活动性支具功能锻炼，3个月后所有患者的症状缓解。Vaishya等[37]指出若存在严重的软骨损伤(4级)，应当切除损伤部位，否则容易继发软骨软化，造成新的疼痛。

目前，关于PBP内固定治疗的文献较少，但患者的康复效果较好。Werner等[7]认为若副髌骨有较完好的功能性关节软骨，则进行固定修复。内固定治疗可保留现有关节面，避免切除副髌骨后可能带来的髌骨轨迹改变等问题[12]。但Ogata[11]认为对PBP进行内固定是过度治疗。Gao等[38]也建议对于主副髌骨创伤性分离的PBP患者，若膝关节仍能完全伸展且没有髌骨脱位的证据时，应首选保守治疗。

4 小结

尽管BP少见，且通常无症状，可一旦出现疼痛即获得临床意义，在保守治疗失败后应考虑手术干预，但目前各术式尚缺乏相对明确的适应证。例如，部分学者[11，13，32，34，39]建议对于副髌骨较小、副髌骨关节面不完整或不存在、结合部移动度大的病例，直接切除副髌骨，反之则保留，以保证髌骨轨迹、伸膝装置的稳定。但保留副髌骨的术式，软组织松解术、副髌骨内固定术都有满意的疗效，但如何对二者进行选择尚未明确。并且上述推崇软组织松解术的学者并未提出对副髌骨大小及其关节面是否平整的要求。Matic等[12]进行系统评价，副髌骨切除术疗效优异，其他术式由于患者数量有限，无法得出有关其使用适当的有力结论，鉴于副髌骨切除术的优异结果，应谨慎选择其他术式。

在Matic等[12]结论的基础上，我们建议对于软骨损伤严重(4级)的副髌骨，在髌骨轨迹稳定性允许的情况下，首选副髌骨切除术(Ⅰ型PBP除外，目前仅有2例对Ⅰ型行手术治疗(内固定)的报道。由于此型的副髌骨直接与髌腱相连，若将其切除是否会对伸膝装置造成影响尚不可知)。若切除副髌骨可能造成髌骨轨迹紊乱时，才考虑软组织松解或内固定：①无软骨损伤或损伤较轻(4级以下)的副髌骨(Ⅱ型)，考虑内固定治疗；②Ⅰ型PBP也选择内固定；③软骨损伤4级以下的Ⅲ型PBP，若为创伤性主副髌骨分离，选择内固定，反之，综合患者经济条件以及医生水平(软组织松解，特别是镜下松解对医生水平要求较高)等因素后考虑软组织松解。

目前，关于手术治疗PBP的报道大多是不受控制的回顾性研究，且多为个案报道或小样本病例，彼此间存在异质性，对干预措施的评价受到限制[37]。鉴于上述这些问题，我们认为应加强手术干预PBP的实验性，需要更多的病例报告进一步明确各术式适应证，并评价其有效性。