肾俞穴的针刺安全性研究现状刍议*

高 宇,王伟明

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053； 2.北京中医药大学，北京 100029)

肾俞穴是针灸临床常用穴位，位于第2腰椎棘突下左右各旁开1.5寸，是足太阳膀胱经第23个穴位。根据腧穴主治规律，其近治可用于腰椎间盘突出、腰扭伤、便秘、痛经、肾绞痛[1]等；远可治疗哮喘、鼻炎、皮肤病[2]等；另外，依据穴位整体调节作用，其亦可对小儿身材矮小、糖尿病、慢性疲劳综合征和失眠[3]有良性调节作用。肾俞穴解剖深层毗邻肾脏以及腰动静脉[4]，邻近肝脏、脾脏，针刺过深或角度不当，可能致动静脉出血或导致肾脏损伤。为避免以上风险，部分针灸临床医生对其或规避使用，或用而不敢达到一定深度[5]，影响临床疗效。本研究旨在回顾探讨肾俞穴的针刺安全性研究现状，以期对临床有一定的指导意义。

1 肾俞穴的概况

1.1 肾俞穴定位和主治

肾俞之名和定位最早见于《灵枢·背俞》,曰：“肾俞在十四椎之旁，皆挟脊相去三寸所”。“肾”是指肾脏，“俞”是指腧穴，意即肾的背俞穴，是肾气输注于腰背部的穴位。同时，也明确了肾俞的直接定位为“皆夹脊”，两穴相距“三寸”，即均旁开脊柱一寸半。后世在其基础上延续传承，如直接定位在《针灸甲乙经》记载：“肾俞，在第十四椎下，两傍各一寸五分，刺入三分，留七呼，灸三壮。”《针灸大成》记载：“在平处立，以杖子约量至脐，又以此杖，当背脊骨上量之，知是与脐平处也。然后左右各寸半，取其穴，则肾俞也”。肾俞穴间接定位在元代王国瑞的《扁鹊神应针灸玉龙经》记载：“肾俞，在命门两旁各一寸半”。现今对肾俞定位均较明确，罕有争议。在2006年中华人民共和国国家标准《腧穴定位与名称》中规定：肾俞穴位于第2腰椎棘突下旁开1.5寸处[6]。另外，通过文献检索发现，临床针对肾俞穴常采用的针灸方式主要有毫针刺、温针灸[7]、隔附子饼灸[8]和穴位注射[9]等。

关于肾俞穴的主治，《诸病源候论·中风候》曰：“肾中风，踞而腰痛，……，急灸肾俞百壮。”《备急千金要方·肾脏方》曰：“治肾风虚寒方，灸肾俞百壮。” 认为可灸肾俞治疗腰痛；南宋窦材所写的《扁鹊心书》曰：“肾俞二穴, 凡一切大病，于此灸二三百壮。”提出艾灸肾俞穴，可以防治多种疾病。目前，对肾俞穴主治作用的归纳主要有：疏通经脉、调和气血、益肾壮火、明目聪耳、舒筋活络、祛湿散邪等[10]。其在临床主要治疗泌尿系统、免疫系统、内分泌系统和腰部软组织等相关疾病[1,11-12]。现代研究发现[13]，肾俞穴与肾脏关系密切，脊神经节中存在能同时支配“肾俞”穴区和肾脏的感觉神经元，构成二者之间在感觉神经系统中的联系；另一方面，同节段交感链上存在分別支配“肾俞”穴和肾脏的不同节后神经元。直刺肾俞穴可以改善神经-内分泌-免疫网络失调引起的运动性疲劳[14]；针灸肾俞穴也可上调中老年外周血中白介素-2、一氧化氮含量，进而增强调节免疫功能[15]。另外，艾灸包括肾俞穴在内的背俞穴，可通过神经体液调节自主神经功能，影响内分泌系统，还可以良性调节交感神经及副交感神经的功能偏亢状态[16]，恢复人体生理平衡。

1.2 肾俞穴的解剖结构

目前对肾俞的解剖结构研究较详备，肾俞解剖层次由浅至深依次是：皮肤、浅筋膜、背阔肌腱膜、胸腰筋膜后层、竖脊肌、腰方肌及腰大肌。肾俞穴的初级传入神经主要来自第9胸椎至第4腰椎的脊神经节, 传出神经来自同节段的椎旁节和脊髓腹角的运动神经元。在肾俞穴的浅层除了有第2、3腰神经后支的皮支，还有伴行的动、静脉；深层主要为第2、3腰神经后支的肌支和相应腰动、静脉背侧支的分支或属支。

需要注意的是，因为右肾比左肾约低半个椎体，且两肾上端各距后正中线约3.8 cm，下端距后正中线约7.2 cm。所以一般右侧肾俞穴在右肾下端的内侧，左侧肾俞穴在左肾下端的内下位置[17]。

2 肾俞穴的针刺方法

古代文献中肾俞的针灸方法以艾灸为主，禁刺或浅刺。如《灵枢》曰：“肾腧在十四椎之傍，……，灸之则可，刺之则不可。”清代太医院攥写的《刺灸心法要诀》云：“肾俞穴，……，灸三壮，禁针。” 自晋朝的《针灸甲乙经》至明朝的《针灸大成》肾俞的针刺深度都是3分[10]。这一方面可能是因为古代针具材质粗糙，影响操作安全，另外，也与古人解剖知识欠缺、对肾俞了解不够深入有关。随时代发展，肾俞浅刺或禁刺逐渐被解禁，渐有教材或标准推荐的肾俞针刺可以至一定深度，如在民国以后,台湾相关的教科书《针灸科学》所载肾俞穴的针刺方式是选择毫针针刺1寸5分，现在中国大陆通用的教科书《针灸学》所载肾俞穴的针刺方式是选用毫针针刺0.8～1.2寸。其相关的针刺角度，均为直刺。

关于肾俞穴的常规针刺方式，应在针刺前排除肾俞穴的禁忌针刺情况(如患者出现剧咳、躁动不安等易于改变体位的症状)，使患者处于俯卧位或者侧卧位，局部常规消毒，准确定位，施针时的手法应轻柔，应避免针刺过深及反复提插而刺伤肾脏[11]。并应根据患者体质和疾病特点，考虑患者接受度，选择一定针刺深度和角度后确定留针时间，另外，对于一些特殊患者如年幼、恶病质等不宜留针者，应注意防止体位改变伤及肾脏。针刺结束后，医者用一只手拇食指持消毒棉球轻按于针刺部位，另一只手持针顺势将针缓缓提至皮下后出针，出针后按压针孔以防出血。

3 肾俞穴安全评估

针灸医家历来秉持安全针刺的理念，如《素问·刺禁论》曰：“无刺大醉”“无刺大怒”“无刺大劳人”“无刺新饱人”“无刺大饥人”等，详述了应避免针刺的患者群体，也从侧面反映，针刺个体穴位的安全前提是首先保证良好的功能状态。另外，其对针刺意外转归也描述得十分详尽，如 “刺中肺，三日死；刺中心，一日死；刺中肝，五日死；刺中脾，十日死；刺中肾，六日死”，另也有“刺跗上，中大脉，血出不止死”“刺面，中溜脉，不幸为盲”等的记载。现代临床中，除外以上刺伤脏器、可能危及生命的针刺不良事件，常见的尚包括晕针、滞针、弯针、折针、血肿等[18]。但多与操作不当、腧穴定位不准、针具选择不当、术前检查不够、消毒不严格等[19-20]有关，如采取预防措施、规范操作，多数针刺不良事件可以避免。

依肾俞穴解剖结构，除外一般常见的晕针、滞针、局部血肿等针刺不良事件，还可能尚有疼痛、放电样感觉等，针刺过深或角度不当时可能造成肾脏、脊髓、周围神经的受损或腹腔感染。以“针灸”“肾俞”和“不良事件”等为中文检索词，以“acupuncture”“shenshu(BL23)”和“adverse events”等为英文检索词，检索相关的临床文献发现，针刺肾俞穴相关的不良事件并不多见，虽有报道显示电针肾俞穴在内的腰部穴位后出现的迟发性晕针现象[21]；也有毫针针刺包括肾俞穴在内的腰部穴位后，诱发珠网膜下腔出血[21]、获得性血友病[22]的个案，另外，也有针灸包括肾俞在内的腰部穴位后引起肠穿孔、胆囊穿孔、动脉破裂、肝包虫种植等的报道[23]。但以上针灸肾俞穴相关的不良事件，无法排除患者原发病、穴位定位不准、针灸选择不当或医者操作不规范等因素。不过，仍需注意的是，不良事件报告率低并不能代表不良事件发生率低[24]。虽然不良事件中直接提到肾俞的文献较少，但是肾俞作为腰部常用穴位且毗邻肝脏、脾脏、肾脏和脊髓，其发生不良事件的风险仍需重视。

与针灸不良事件相关的因素众多，包括患者年龄和性别因素、体质因素、病情差异、气候环境等，但一般情况下，针刺刺激量过大、刺激手法不当多是决定因素，针刺肾俞相关的不良事件如损伤肾脏、脊髓、周围神经或导致腹腔感染，也多与不当的针刺刺激相关。针灸临床的目的是追求疗效的最大化，穴位不同解剖层次的物质结构各异，导致不同的刺激深度的疗效会有侧重。如肾俞浅层的皮区和深层的肌层神经阶段不同，进针深度的不同所致的效果也会不同[25]。虽然，肾俞穴浅刺2.6～4 cm有镇痛[26]和全身性调整[27]作用，针刺安全性高，但有观点认为：在一定范围内，对某些疾病，针灸刺激量越大针灸疗效越好，如在改善腰椎功能方面上，深刺(6～7 cm)相关穴位(包括肾俞穴)会优于浅刺(2～3 cm)[28]。然而，应警惕的是，一味追求疗效最大化而忽略随之增高的风险，并不可取。因此，临床中应考虑到导致肾俞针刺不良事件相关的影响因素。根据不同的患者、不同的疾病而针刺不同的深度，在保证患者安全的前提下，进而达到治疗效果最大化。

明确肾俞穴的安全针刺深度、角度是保证针刺安全的关键，因患者性别、体型的不同，肾俞针刺安全深度存在差异，左右侧的肾俞穴也会因解剖结构差异而有不同。有学者使用MRI测量不同方向针刺肾俞穴的深度和角度[29]后发现：向内针刺及直刺时肾俞穴男性危险角度大于女性, 向内针刺右侧肾俞穴危险深度大于左侧。另有学者[30]应用CT断层技术和断面解剖学测量肾俞穴的适宜直刺深度、斜刺距离和角度。结果显示,左侧肾俞穴的直刺安全深度32.2～50.1 mm，右侧安全深度32.1～50.3 mm；斜刺左侧肾俞穴的安全深度33.9～55.7 mm，安全角度57.24°～65.7°；斜刺右侧肾俞穴的安全深度32.8～55.3 mm，安全角度55.2°～65.5°。因此，在临床上欲保证针刺肾俞穴安全，针对较瘦的患者，直刺深度应控制在32 mm内，肥胖患者可控制在50 mm以内，向内斜刺时，以角度60°左右为宜，进针深度可在32～65 mm选择。

4 小结

肾俞穴是临床常用穴位，位于第2腰椎棘突下左右各旁开1.5寸。临床常用来治疗泌尿系统、免疫系统、内分泌系统和腰部软组织等相关疾病。肾俞穴深层虽然毗邻腰动静脉和肾脏、肝脏等腹腔脏器，但规范针刺肾俞穴一般较安全，首先患者应处于俯卧位或者侧卧位，然后医者局部常规消毒、准确定位，进而轻柔进针，依患者体质、接受度和疾病特点，针刺深度以32～65 mm为宜，多为直刺或向内斜刺60°。针对针刺肾俞穴过程中出现的一般不良事件如晕针、弯针、局部血肿等，应按照规范处理程序采取措施，并向患者解释清楚、消除患者紧张情绪。如患者出现腰部或腹腔疼痛、肾区叩击痛、血尿、血压下降等，则应密切观察患者生命体征和病情变化，必要时及时送急救处理[31]。

保证肾俞穴的针刺安全，是后续针刺肾俞起效的基础。临床针刺肾俞过程中，除要严格掌握安全针刺的深度、角度，还应准确把握可能导致针刺肾俞不良事件的影响因素。在保证针刺安全、患者接受度高和依从性好的基础上，以求达到临床疗效的最大化。但需要注意的是，肾俞穴临床针灸干预方式多样，其他如火针、温针灸、艾灸等方式下的针灸安全性，本研究未述及；另外，肾俞穴临床也多与其他穴相配伍使用，肾俞与其他腧穴合用时的安全性是否与肾俞穴单独针刺时一致也尚无定论。因此，未来仍需要广泛借助现代科技手段，探讨不同针灸方式干预肾俞穴的安全性以及不同腧穴配伍状态下的针灸干预肾俞穴的安全性。同时，应进一步阐明安全针刺肾俞前提下，针刺肾俞的优势病种、具体参数和相关机制，以更好地指导针灸临床决策。