鹦鹉热衣原体重症肺炎1例

史兰萍， 李 阳

1 病例资料

患者女，49岁。因“头痛伴发热1周余，气喘1 d”入院。2017年2月14日患者曾至菜场购买活禽并携带活禽长时间乘车。4 d后出现头痛，伴有发热，热峰37.8 ℃，无明显咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，在家自服布洛芬混悬液后头痛未有明显缓解。2月18日在当地中医院就诊，血常规：WBC 6.91×109/L，N 0.85；C反应蛋白（CRP）84.49 mg/L，予以伐昔洛韦、甲钴胺治疗后，症状未有明显缓解。2月20日至南京大学附属鼓楼医院急诊内科就诊，血常规：WBC 8.30×109/L，N 0.854；红细胞沉降率72 mm/h；头颅CT示双侧基底节区可疑腔隙性脑梗死。予以银杏达莫、依达拉奉改善微循环、止痛等处理后，患者症状稍有好转。2月23日出现气喘、呼吸困难，高热，达39.9 ℃，至马鞍山中心医院就诊，查血气示pH 7.48，PaCO231.00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO247.0 mmHg。胸部CT示两肺感染（左侧较重），左侧胸腔少量积液。2月24日病情危重转入鼓楼医院ICU治疗。患者既往有乙型肝炎病史。入院查体：体温39.6 ℃ ，脉搏107次/min，呼吸48次/min，血压103/60 mmHg，体重指数20.1 kg/m2。当天查血气示：pH 7.48，PaCO231.00 mmHg，PaO24.00 mmHg；头颅CT示皮层下动脉供血不足 ；咽拭子流感病毒核酸阴性。初步诊断为：①重症肺炎；②急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；③慢性乙型病毒性肝炎。

入院当天2月24日给予无创辅助呼吸，血气示：pH 7.34，PaCO224.2 mmHg，PaO2187.4 mmHg；红细胞压积（HCT）0.46；剩余碱（BE）-9.9 mmol/L；给予奥司他韦抗病毒，哌拉西林-他唑巴坦钠、乌司他丁抗感染，拉米夫定抗乙肝，余给予支持治疗。2月26日查WBC 8.0×109/ L，N 0.98，血红蛋白120 g/L，红细胞3.4×1012/L，降钙素原0.7 μg/L，CRP 230 mg/ L。2月27日患者查肺炎支原体抗体阴性；血气示：pH 7.41，PaCO233.7 mmHg，PaO2126.0 mmHg，HCO3-22.0 mmol/L，BE -1.0 mmol/L，乳酸（Lac）0.9 mmo/L；给予气管插管。由于患者持续肺部换气功能障碍，2月28日给予体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持治疗。患者入院给予抗感染治疗后降钙素原、CRP和体温均明显下降，但仍高于正常，感染未得到控制。治疗过程中血红蛋白和红细胞出现持续下降。3月1日血感染病原高通量基因检测（PMSEQ）鹦鹉热衣原体（+）。诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。加用米诺环素100 mg，2次/d治疗。3月8日血半乳甘露聚糖检测（GM试验）0.15 μg/ L，（1，3）-β-D葡聚糖检测（G试验）26.3 pg/mL。继续抗炎治疗15 d后复查胸部CT，肺部阴影吸收明显。血红蛋白、红细胞、白细胞、降钙素原、CRP均恢复正常。体温稍有低热，出院继续米诺环素和拉米夫定用药。至此，结合临床、流行病学史、病原学结果及治疗反应，鹦鹉热衣原体肺炎确诊。

2 讨论

2.1 临床表现

鹦鹉热肺炎由鹦鹉热衣原体引起。鹦鹉热衣原体是革兰染色阴性，细胞内寄生的病原体，且适合体外存活[1]。其主要寄生在鸟类的组织、血和粪中，甚至环境中。病原体可以引起全身症状，疾病可表现为流感样症状，头痛、肌肉酸痛、高热、呼吸困难。感染可能导致并发症如贫血、肝脏功能障碍和胃肠道症状，如呕吐、便秘和腹泻等，中枢神经系统也会受累[2]。疾病通常持续10～14 d；更严重的情况下可能会持续3～7周。临床症状表现变异较大，缺乏特异性。患者感染症状从轻度到重度均有可能。临床不熟悉鹦鹉热可能误诊为病毒性疾病、脑膜炎或肠胃炎，尤其是在没有怀疑或缺乏鸟接触 史时。

2.2 实验室检查

大多数患者白细胞数正常[3-4]。本例患者白细胞数也在正常范围内。如果存在系统性疾病，患者可能会出现肝酶异常、低钠血症和血尿素氮/肌酐升高[5]。目前国际上标准的且是最常用的衣原体血清学诊断方法是微量免疫荧光法（MIF），抗体效价在1∶16以上的测试结果被认为是暴露的证据，而恢复期抗体效价4倍或以上升高与临床相关性被认为是诊断标准。但由于只能在专业的实验室进行，医院推广难度大。而 PCR基因检测技术由于特异性好、灵敏度高，也逐渐成为分子生物学诊断的主流方法[6]。

本例患者标本是进行PMSEQ。首先采取感染标本直接进行高通量测序，标本可包括静脉血、脑脊液、肺泡灌洗液、痰、拭子或实体组织等，对标本量和运输、储存温度均有一定要求。该方法检测标本中的所有核酸，通过微生物专用数据库比对和智能化算法分析，获得疑似致病微生物的种属信息。针对疑难危重感染与长期发热待查，实现更加快速精准的感染病诊疗。

2.3 影像学

鹦鹉热肺炎胸部X线表现为肺内不同程度的浸润斑片影，自肺门向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，较严重者可累及整个肺叶，高分辨率CT显示部分病变区呈实变结节与磨玻璃样，患侧胸膜受累，有少量胸腔积液，病灶皆单发[7-8]。

2.4 鉴别诊断

①根据临床症状、影像学表现及流行病学史，需要与流感病毒、真菌引起的肺部感染相鉴别；②严重的鹦鹉热与严重的军团病有很多相似之处，包括肺外表现、生物特征和结果。鹦鹉热是军团菌病的重要鉴别诊断，特别是在接触鸟类、患者年龄较小和最初数日病情进展较有限的情况下[9]。

2.5 治疗

本病的治疗应选择细胞内活性高的抗生素如四环素、大环内酯（红霉素、阿奇霉素等）及新氟喹诺酮类等抗菌药物，四环素500 mg口服，4次 / d，或多西环素100 mg口服或静脉输注，2次/d，疗程为7～10 d。大环内酯类药物是儿童的首选治疗药物[10]。

本例患者的诊疗方案存在一定缺陷，导致患者肺功能逐渐变差，初期抗感染无效。由于鹦鹉热衣原体感染是人畜共患的疾病，做好家禽和人的流感监测，及时发现家禽感染或发病疫情，尽早采取家禽免疫、扑杀、交易休市等措施，消灭传染源，阻断病原体传播。一旦发现人类感染即行隔离治疗。鹦鹉热衣原体感染监测在高度集中化饲养家禽的现代社会，具有一定公共卫生和经济意义。