吴春平教授运用黄连阿胶汤加减治疗不寐经验
2019-01-06王晓宁
王晓宁
(黑龙江省中医药科学院,黑龙江 哈尔滨 150036)
吴春平教授为全国第二批名老中医经验学术继承人,黑龙江省中医心病学会委员,主任医师,硕士研究生导师,从事临床工作30余年,临床经验丰富,擅长治疗不寐、心悸、胸痹等心系病证及其他常见疑难杂病。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐;重则彻夜不寐。不寐在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不暝”。不寐的病理变化总属阳盛阴衰,阴阳失交,治疗当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则[1]。笔者在跟师侍诊中收获颇丰,现将吴教授运用黄连阿胶汤加减治疗不寐的经验总结如下。
1 对不寐病因病机的认识
不寐多为情志所伤,饮食不洁,劳逸失调,久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱,气血失和,阴阳失调,阳不入阴而发病。明代李中梓言:“不寐之故,大约有五:一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和。”清代冯兆张在《冯氏锦囊秘录》中言:“壮年肾阴强盛,则睡沉熟而长;老年阴气衰弱,则睡轻而短。”说明不寐的病因与肾阴的盛衰有关。《景岳全书》曰:“无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”认为阴阳亏虚导致不寐。秦秀芳等[2]认为:阴阳平衡机制失调,可产生不寐,其中尤以“心肾不交”最为典型,肾为水脏属阴,心为火脏属阳,心肾不交、水火失济,则阴阳失调,阳不交阴而致不寐。
吴教授分析:少阴病提纲本为“脉微细,但欲寐”,而仲景认为“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”,看似矛盾,实则为少阴病两种不同的转变方式,少阴为心肾,统水火之气,故少阴病证则有从阴化寒与从阳化热两类。少阴寒化证是指病邪深入少阴,心肾阳气衰惫,从阴化寒,阴寒独盛所表现的虚寒证候;少阴热化证是指病邪深入少阴,从阳化热,阴虚阳亢所表现的虚热证候。仲景所云的黄连阿胶汤证即为后者。心肾不交所致的失眠病位在心,与肝、脾、肾相关,病机多为肾阴不足,不能上济于心,心火独旺,故而不寐。治疗多采用滋补肾水、清其心火之法。吴教授认为:心属阳,肾属阴,心火须下行至肾以资肾水,肾水需上行至心以制心阳,正如《黄帝内经》所载“火曰炎上,水曰润下”,若肾阴不足,不能上济于心涵养心阳,心阳独亢,水火失济,则出现心烦、不寐等症。临床上不寐属心肾不交者较多,常见于中老年患者,治疗上采用交通心肾之法往往能取得良效。
2 对黄连阿胶汤的认识
黄连阿胶汤出自张仲景的《伤寒论》,书曰:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤治疗少阴病阴虚阳亢、心肾不交之证。心中烦、不得卧是由于素体阴虚阳盛,热入少阴,从阳化热,耗灼肾阴,不能上济心火,导致水火失济,心肾不交而出现阴虚火旺、虚阳上越之象。阳入于阴谓之寐,心火亢盛,阳不入阴,于是出现不寐。本方由黄连、黄芩、白芍、鸡子黄、阿胶5味中药组成。黄连、黄芩苦寒之性,清心火,以祛除上炎之虚热;阿胶、鸡子黄滋肾阴、养心血;白芍与黄芩、黄连相配,酸苦以清心火,与阿胶、鸡子黄相配,酸甘化阴以滋肾阴。《注解伤寒论》云:“阳有余,以苦除之,黄连、黄芩之苦以除热;阴不足,以甘补之,鸡子黄、阿胶之甘以补血;酸,收也,泄也,芍药之酸,收阴气而泄邪热也。”本方苦寒与咸寒并进,降火与滋阴兼施,邪正兼顾,为泻火滋水、交通心肾之要剂。
金光善[3]临床研究发现:黄连阿胶汤对神经系统疾病的治疗疗效显著,在治疗更年期失眠、顽固性失眠、脑卒中后焦虑症、围绝经期综合征方面具有显著性效果,并且不良反应少,临床疗效确切。陈汉裕等[4]通过观察黄连阿胶汤对小鼠睡眠发生率、睡眠潜伏期、睡眠时间及大脑内5-HT、GABA浓度的影响,运用药效学实验证实黄连阿胶汤具有良好的改善睡眠作用,提高脑内GABA浓度及降低 5-HT浓度,可能是它们的分子机制之一。
3 临证加减
吴教授根据多年临床经验运用黄连阿胶汤加减治疗不寐,疗效显著。基础方:黄连10 g,黄芩15 g,阿胶10 g(烊化),白芍15 g,鸡子黄2枚。加减:不寐较重者,加五味子15 g、夜交藤15 g、酸枣仁15 g,以养心安神;肾阴虚较重、腰膝酸软者,加生地黄15 g、山药15 g,以补肝肾、填精益髓;伴有心悸、甚则惊惕不安者,加生龙骨、生牡蛎各15 g、磁石15 g,以重镇安神;失眠甚者,加酸枣仁15 g、柏子仁15 g,以养心安神;肾阴虚甚者,加熟地黄15 g、生地黄15 g、枸杞子15 g,以育阴滋肾;便干者,加麦冬15 g、麻子仁15 g,以滋阴润燥;气血亏虚、面色少华者,加当归15 g、黄芪15 g,以补气生血;口燥咽干、心阴亏虚、潮热盗汗者,加五味子15 g、沙参15 g,以养心阴、止烦渴。
4 病案举例
患者,男,49岁,2017年12月5日初诊。主诉:心烦失眠1年余,加重1周。现病史:患者1年前无明显诱因出现心烦、失眠,未予治疗;1周前患者偶感风寒,伴发热、恶寒、夜不能寐,自行口服感冒解毒颗粒,发热、恶寒减轻,心烦失眠加重,并出现心悸,睡后多梦易惊,现为求进一步诊治前来就诊。现症:心烦,失眠,夜间难以入睡,睡后多梦易惊,伴心悸,头晕,头痛,五心烦热,咽干少津,腰膝酸软,舌红,苔黄,脉细弦数。BP 110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏88次/min,节律齐。心电图检查示:正常范围心电图。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐,属心肾不交型。治宜交通心肾,滋补肾水,清其心火。方用黄连阿胶汤加减,处方:黄连10 g,黄芩15 g,阿胶10 g(烊化),白芍15 g,鸡子黄2枚,生地黄15 g,酸枣仁15 g,柏子仁15 g,五味子15 g。7剂。每日1剂,先煎黄连、黄芩、白芍、生地黄、酸枣仁、柏子仁、五味子,煎煮2次取药液400 mL,融入阿胶,喝药之前将鸡子黄倒入一起服用,分2次,午饭前和晚饭后温服。二诊:患者自诉心烦失眠症状减轻,仍感惊惕不安,舌苔白,脉细。继予前方加生龙骨15 g、生牡蛎15 g、琥珀15 g,以重镇安神,再服7剂,并嘱患者注意调畅情志,忌饮酒、忌浓茶、忌咖啡。三诊:患者诉心烦、失眠等证明显好转,睡眠时间、睡眠深度均延长。再继服上方20余剂后,可正常睡眠。
按 患者因长期工作压力大,耗伤真阴,素体阴虚,复感外邪,邪入少阴从火化热,灼伤真阴,阴伤更甚,终致水不济火、心火独亢、内扰心神之证,故出现心中烦热、夜不得眠;心神失养,则心悸易惊;阴液不足,口窍失养,则口燥咽干;阴不制阳,虚火循经上攻咽喉,则咽痛;腰膝酸软为肾阴亏虚之证,少阴阴血不足,虚火内扰,故舌红苔少,脉细而数。治疗当滋阴清热、交通心肾,方用黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩苦寒,清心经之火,使心气下交于肾,正所谓“阳有余,以苦除之”;阿胶补心血;鸡子黄滋肾阴;芍药酸甘化阴以滋肾阴,使肾水上济于心,正所谓“阴不足,以甘补之”;酸枣仁、柏子仁养心安神;生地黄滋阴养血;五味子生津止渴。二诊时患者惊惕不安,乃心神失养、神不内守,故加生龙骨、生牡蛎、琥珀,以重镇安神。三诊患者症状明显好转,继服上方。诸药合用,心肾交合,水升火降,共奏滋阴泻火、交通心肾之效,则心烦自除,夜寐自安。
5 小 结
随着现代社会的发展,社会竞争激烈,生活压力大,随之而来的失眠问题比比皆是。西医学对于失眠的治疗多采用一些镇静催眠类的药物治疗,长期服用副作用较大;中医学在治疗失眠方面有其独到之处,值得推广。吴教授认为心肾不交型不寐临床常见,临证常选用黄连阿胶汤化裁,往往取得良效。此种不寐的病机多因素体肾阴不足,阴虚不能上济心火,心火独亢,水火失济导致心神不安,正如《景岳全书·不寐》曰:“真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”故治疗多采用滋阴清热、交通心肾之法。吴教授指出:治疗不寐需辨证与辨病相结合,在运用黄连阿胶汤治疗阴虚火旺型不寐的同时,需根据患者的症状、体征进行适当地加减。此外,不寐属心神病变,重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义,因此,在治疗期间应嘱患者积极进行心理情志调整,克服不良情绪的影响。