缩短外科住院医师腹腔镜培训周期的经验分享

丁佩剑，赵蕾，高宇，张庆

(1.承德医学院附属医院胃肠外科；2.科研处；3.呼吸内科，河北 承德 067000)

以“胜任力”为导向的住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成[1]。作为一名外科医师，手术学习和技能训练贯穿其职业生涯始终。但是由于目前繁重的临床工作和紧张的医患关系，使得外科住院医师的动手机会大大减少，临床技能培训相对缺乏。目前以腹腔镜为代表的微创手术已成为外科手术主流[2]，由于上述原因，腹腔镜技术也成为外科住院医师学习的难点。如何缩短腹腔镜培训周期，培养真正意义上能独当一面的合格外科医师成为大家关注的焦点。承德医学院附属医院充分利用医学院教学医院的资源，发挥临床技能中心及带教优势，有效缩短了外科住院医师的腹腔镜培训周期，激发住院医师学习热情并提升了外科住培教学质量。现将经验介绍如下。

1 兴趣引导是关键

有外国学者说过，一名好的外科医师应具备“鹰眼”“狮心”“女人手”，“鹰眼”即外科医师应具备敏锐的洞察力，观察疾病细致；“狮心”即外科医师的手术意志；“女人手”要求手术操作轻巧。可见一名优秀的外科医师需要具备很高的职业素养，这也正是外科的魅力所在。每一名参加规范化培训的外科住院医师都是被外科专业独特的魅力所吸引并希望最大程度获得培训机会，增长技能。腹腔镜手术是普外科住院医师规范化培训的重要内容之一，也是学习的难点，针对这一问题，我们精选出优秀的外科带教老师作为引领者，言传身教，特别注重对住院医师学习兴趣的培养；同时多次举办腹腔镜培训班，组织腹腔镜住院医师技能比赛，为获奖者颁发院级培训证书和奖励证书；定期开放腹腔镜模拟训练室，让住院医师有充足的时间进行练习，巩固学习成果。这些举措不仅有利于培养住院医师的学习兴趣、调动其学习积极性，还增强了他们的竞争意识，使培训事半功倍。

2 理论培训是基础

腔镜手术与传统手术有很大差别，技术难度较大[3]。腔镜技术的培训一般要经历模拟训练、动物实验、临床手术实践等多个步骤循序渐进进行，培养周期较长[4]。要想熟练掌握腔镜技术离不开扎实的理论基础，理论培训包括两方面内容：（1）腹腔镜基础理论培训，这部分培训以培训班形式进行。承德医学院附属医院技能培训中心每年举办两期腹腔镜基础理论培训班，聘请经验丰富的临床教师授课，总计授课20学时，历时2周，包括腹腔镜仪器设备原理和腹腔镜手术基础知识，让外科住院医师扎实掌握腹腔镜操作系统的组成及使用技巧，熟悉腹腔镜手术适应证、禁忌证、并发症以及对腹腔镜手术患者的管理，为临床实践打下基础，学习期满并考试合格后授予院级腹腔镜培训合格证书。（2）扎实解剖基础的培训。解剖是外科学的基石，腹腔镜作为外科常规技术手段，离不开解剖这一核心内容[5]。为了得到良好的培训效果，技能中心集中优势教学资源，充分发挥多媒体及模拟教学优势，购进3D虚拟解剖系统，让住院医师在虚拟解剖台上通过触摸屏的操作，实现对人体的观察和体验。不同于真实尸体解剖中人体组织只能被切除的特点，3D虚拟解剖技术可以令人体器官、组织、神经等反复被“切除”后再重新“生长”，从而令操作者更深入认识人体各组织间的联系，深入强化解剖基础。与此同时，外科教学主任和教学秘书还会在教学活动中以疾病为导向，利用每2周1次的教学小讲座机会讲解手术视频，每次2学时，结合手术实践有意识地对住院医师进行强化培训，使住院医师能够轻松掌握外科专业相关解剖知识，收到了很好的效果。

3 技能提升是目标

腹腔镜手术涉及的外科专业主要有肝胆外科、胸外科、泌尿外科、胃肠外科，每个专业对于腔镜手术的难点和要求各不相同，根据这一特点，承德医学院附属医院将学员进行分层培养，由易及难，逐层递进。

第一阶段要强化腹腔镜基础训练。模拟训练是腹腔镜手术教学中必不可少的环节[6]，重点是在模拟器械下练习腹腔镜基本操作，包括切开、组织分离、缝合、打结。技能培训中心每个工作日下午向全体住院医师开放3个小时，并有专职老师为住院医师提供练习器械并予以指导。这一练习过程相对枯燥，每部分内容都需反复练习，指导老师要随时跟进练习情况，在每次练习的最后30 min 进行分组测试，包括切开缝合模块是否准确、每分钟完成缝合打结个数及打结质量。老师在测试过程中及时纠错，测试学员成绩并予以反馈，从而督促住院医师不断进步。通过这一阶段的练习可以让住院医师较快适应腹腔镜环境下的空间方位感，这对缩短培训周期至关重要。

第二阶段是初步临床实践。腹腔镜胆囊切除和阑尾切除手术是腔镜技术学习的起点，医院要求第一年外科住院医师要轮转肝胆外科、急腹症外科，从助手做起，待有一定实际手术操作经验后过渡为扶镜手。这一过程培训的重点是熟悉腹腔镜操作环境和手术场景，完成腹腔镜二维空间方位感训练并熟悉腔镜手术器械的使用，同时掌握腹腔镜胆囊及阑尾切除术的技术要点。这一阶段成功的关键是尽可能多地观摩手术和实践参与。

第三阶段是实践深入。这一阶段培养重点是因材施教，住院医师会参与胃肠外科、泌尿外科、胸外科的轮转，重点培训内容是加深对腹腔镜手术体位、入路和局部解剖层次的理解。此时争取一定数量的手术机会对住院医师技能的提高非常有利。科室教学主任要对住院医师的实际能力进行评估，评估标准包括参加轮转时间、出科考核成绩、基础知识的掌握情况、外科基本操作是否规范。在此基础上对住院医师进行分层管理，安排其参与一定数量的手术，要求住院医师了解手术步骤、体会术者手术意图、掌握扶镜技术并且能够熟练使用腹腔镜器械。对于腹腔镜胃癌根治、直肠癌根治这样的重点手术，我们要求教学主任术前进行分块讲解，包括手术适应证、手术步骤、手术操作重点与难点、术者与助手的配合、术后注意事项，讲解时要注重利用多媒体和手术视频的视觉刺激，使住院医师印象深刻，有利于技术的学习与掌握。这样把复杂手术及学习难点进行分解，稳扎稳打，逐层深入，为住院医师将来独立工作打下良好基础，实践证明这一做法也取得了良好效果。

通过上述方法，住院医师的外科腔镜技术培训周期大大缩短，越来越多的住院医师积极参与到腹腔镜培训中来，变被动学习为主动学习，临床技能大幅度提升。

外科住院医师规范化培训只是一名外科医生职业生涯万里长征的第一步，我们会不断总结教学经验，最大程度提高外科住院医师的培训质量，为培养高素质医学人才发挥重要作用，为我国的卫生教育事业做出应有的贡献。