急诊科住院医师规范化培训的经验与思考

邵利江，张薛晖

（1.宁波市第一医院急诊科；2.教育科，浙江 宁波 315010）

毕业后医学教育是医学生成为合格医师的必经之路，2013年国家卫生计生委（现国家卫生健康委员会）等7部门联合发文，明确建立了住院医师规范化培训（住培）制度。随着此项工作的逐步有序推进，住培制度建设逐渐完善。宁波市第一医院在2016年经过国家住培基地检查后，近几年住培工作更加规范，有较多经验可分享。本文总结了宁波市第一医院急诊基地在住培工作中的经验，同时指出了不足，提出思考点，讨论住培中的困惑之处。

1 分层分级教学

宁波市第一医院急诊住培基地根据学员的不同年级，遵循“带、督、独”的分层教学方针[1]。

考虑目前院校教育本科实习阶段学习效果不尽如人意且科研型硕士还尚未接触临床的实际情况，对第一年的住培学员，仍以“带”为主，日常由带教老师或高年资住培学员带教，使第一年学员逐渐适应临床工作，完成从被动接受医学知识到主动利用自己的医学知识解决临床问题的转变。“带”的内容包括问诊、体格检查、病历书写、技能操作、临床思维建立、谈话技巧、人文关怀等方面，可称为住培的入门或初级阶段，鼓励高年资住院医师参与，加快第一年住培学员的适应过程和转变。在此阶段仍会根据住培学员在实习阶段参与临床的情况细分对待。

对第二年住培学员以“督”为主，带教老师通过对学员日常工作能力等的观察，适时让学员独立进行查房、处理新患者、与患方进行医疗谈话等，以上医疗行为仍在带教老师监督下进行。在开医嘱时学员需说出各种医嘱（包括药物及检查医嘱）开具的理由，便于带教老师对其进行能力评估，同时利于合理的引导。在进行医疗谈话前，住培学员所写知情文书需由带教老师审阅，以了解他们对疾病严重程度或相关风险的认识程度，带教老师应及时给予指导。

对第三年住培学员以“独”为主，此项原则建立在对学员之前两年的住培考察基础上，如能力符合要求，赋予住培学员相对独立的行医资格，包括独立接诊处置患者、相对独立值班等。除特殊情况，一般事务均自行考虑解决。同时需承担起对第一年、第二年住培学员的引领和指导任务[2]。在日常工作之余，对第三年住培学员要鼓励其积累经验，阅读国内外文献，书写论文，参与相关科研工作，为成为合格医师做好准备。

在实际工作中带教老师要根据住培学员的能力及时调整带教方式，适时进入不同住培阶段，根据学员特点充分挖掘其能力，激发其荣誉感，在教与被教的过程中不断提高。

2 教学活动

入科教育不流于形式，首先应告知住培学员科室情况、科室纪律、医德医风，对住培学员强调“你们的参与是我们前进的动力”。在日常的带教及教学活动中，如学员的参与度和积极性较低，则会极大影响带教老师的带教热情，故在入科教育时应反复强调学员积极参与的重要性。其次，入科教育会加入入科访谈内容，请学员谈谈来急诊科培训的目标和期望，此举有利于合理安排教学活动，进行针对性教学。再次，应对学员强调早交班的重要性，因医疗安全等诸多因素，很多学员不独立值班，但值班往往最能锻炼临床能力，所以要反复与住培学员强调仔细聆听早交班内容，学习值班医师对夜间患者突发状况的处理。最后强调学员要尊重护士，工作中与护士紧密合作、多向护士虚心学习。

急诊基地的教学活动较为丰富，按2017年住培急诊科专业基地评估指标要求，急诊基地每周至少要进行1次教学查房及小讲课，每两周进行1次疑难病例讨论。除以上基地评估要求进行的教学活动外，本基地同时开展了其他教学活动，如晨间读片，安排在每周二上午早交班后，大家一起讨论相对经典、有特点或疑难的影像片子，提高阅片能力，活动最后由主任医师进行总结分析。

病例模拟是比较受住培学员欢迎的教学活动[3-5]。一般进行急诊室或病房场景模拟，主要有三位住培学员参与，安排第一年住培学员进行病历书写，第二年学员进行家属谈话沟通，第三年学员负责主问主处理，另外安排一位第二或第三年学员饰演患者家属，数位学员充当会诊医师、科主任、医院行政领导。带教老师给予病例、场景、演练过程中不同的患者状况。如本科室曾演练过1例急性左心衰患者到急诊就诊，最终出现室颤、心跳呼吸骤停的病例，演练过程中让住培学员充分发挥，比如对患方未准备好医疗费用的处理，对患者病情加重出现心跳呼吸骤停时家属的不理解、发生吵闹的情况的处理，以及请麻醉科、心内科会诊时的沟通等。演练结束后及时反馈总结，充分调动学员的积极性。通过演练不仅可对学员临床知识的运用进行锻炼，还可提高学员的沟通能力，培养爱伤观念，并帮助他们梳理急诊的各种流程，如危重患者无法支付医疗费用的情况下如何汇报、开通绿色通道及进行各种会诊等。

门诊教学也是平时比较容易进行且开展较多的教学活动，通常由住培第二年及第三年的学员参加，两人一组，互为医师及患者，作为患者一方可自行设定就诊疾病，整个过程主要包括问诊及门急诊病历书写，问诊结束后医患双方及旁观住培学员、带教老师进行反馈总结。门诊教学的总体节奏会慢于实际门急诊情况，但经过反复练习住培学员的问诊速度可明显提升，病历书写内容逐渐完善规范。门诊教学简单易行，对住培学员的问诊、临床思维、谈话技巧等是很好的锻炼，通过互为患者的角色扮演，更能体会患者的疾苦、诉求，增强学员的爱伤观念[6]。

此外，我们还以急诊基地宗建平主任所著的《急诊医师值班日志》为学习内容对学员进行相关辅助教学。该书收录的多是容易误诊漏诊的病例，同时涵盖医学人文内容，作者通过微信持续更新，同时要求学员也通过微信关注相关内容，从以往的经典案例中学到诊断处理交流的方法。如近期一篇《“突发奇想”战胜命“孕”》的文章所讲述的，36岁女性一直未孕，发病前行宫腔镜手术，本次因腹痛就诊，急诊测血压低，腹腔彩超仅提示腹腔积液，急诊医师高度怀疑宫外孕破裂，但患方不认可，此时患者本人又无尿液做妊娠试验，急诊医师“突发奇想”通过抽血进行尿妊娠试验，最终确定妊娠，行妇科手术后患者转危为安，最终诊断为右侧输卵管妊娠破裂。此例病例让学员体会到宫外孕的危险性，在特殊情况下诊断的困难性，在急诊室如何进行有效的沟通等。结合病例告知学员急诊处理的原则：判断、处理、诊断、治疗及降阶梯原则。如该宫外孕患者初到急诊时需首先判断生命体征，发现血压不稳定予补液升压处理，然后通过各种办法进行疾病诊断，最后根据宫外孕诊断进行手术治疗。同时告诉学员在急诊中要有降阶梯思维，先排除危重疾病再考虑常规疾病。如是，通过病例分析让住培学员有所学有所悟。

学员在宁波市第一医院培训时，医院会在岗前培训时统一进行基础生命支持（Basic Life Support，BLS）培训，但急诊基地仍有较多技能需要培训，如气管插管、深静脉穿刺置管、环甲膜穿刺等。基地实行导师负责制，由教育科出面在全院招募技能操作培训导师，如气管插管由麻醉科医师负责培训，做到专业的人做专业的事，使培训更高效，学员操作更规范。

3 急诊基地存在的不足及改进措施

3.1 教师队伍 浙江省的住培工作启动较全国早，对带教老师的培训也开展得早，但很多急诊科带教老师之前均未进行正规的教育理论方面的学习，急诊科长期高强度的工作导致可用来带教的时间和精力有限，繁忙的工作也不利于开展统一的带教老师培训，因此急诊科带教老师总体的带教能力欠佳，部分带教老师甚至不能进行一次完整的教学查房[7]。同时因为教学付出在升职称时普遍不被重视、平时的经费补偿少、学员的积极性不高等因素，造成带教老师积极性不高，教学活动多需分派。另外，急诊科医师虽然知识较为全面，抢救能力强，但同时也存在不够深入、不如专科医师专业的问题，在进行教学活动时出现捉襟见肘、讲解问题无法深入的情况。

3.2 教学活动 教学查房效果不佳，即使提前通知，也很少有学员会事先仔细了解患者情况，虽然通过分组或按不同年级住培学员进行讨论，教学查房效果有所增强，但学员积极主动发言较少，讨论不充分。同时也存在带教老师重视程度不足，患者选择不合理等问题。其他教学活动如小讲课及疑难病例讨论亦存在同样的问题，学员的积极性及参与度都比较低[8]。技能培训统一由教育科下属的技能中心实施，但部分培训安排缺乏分层分级。因急诊科夜班多等特点，有些教学活动不能做到固定时间进行，不能提前通知学员参加。

3.3 住培学员 急诊基地送培学员包括以后从事急诊专业、重症医学专业及院前急救人员，水平参差不齐。根据本基地近年来培训情况看，住培结束后至综合性医院进行急危重症工作的学员平时学习更为认真，而从事院前急救的学员基础相对薄弱，学习积极性较差，执业医师考试一次性通过率低。

3.4 改进计划 目前浙江省对带教师资教学能力的提高进行了积极探索，已开展住培高级师资培训，努力提高带教老师的教学水平。随着带教老师带教能力的提高，带教技巧的提升，教学的吸引力得到提高，学员学习的热情易被调动，学习效果会更好。本基地目前已有多人参加此项培训，效果明显。通过急诊基地教学秘书会议，确定各亚专业带教老师教学培训考核目标，尤其是教学查房，力争做到人人过关。实行基地内带教老师淘汰制度，对反复培训考核仍不能通过的带教老师、学员反馈较差的带教老师，均予以淘汰[9-10]。

带教老师在具体教学活动中要注意带教的技巧，如可通过分组对抗等方式来吸引学员参与。在平时的带教中注意加强引导，培训时多设置环节，让学员既掌握一般情况的处理，又了解突发状况的处理。

目前因诸多因素基地仍无法自行选择招录学员，解决措施是考虑在医院岗前培训阶段进行学员水平摸底，对个别基础相对差的住培学员实行导师制，进行单独辅导、督促[11]。在执业医师资格考试及住培年度、结业考核前加强培训，使学员重视考试，积极复习，努力通过。及时与送培单位联系、沟通，听取反馈意见，对已结业的学员进行跟踪随访。

4 思考及困惑

“住培学员”的称谓使用多年，但现实中部分学员在思想上仍未转变身份，仍把自己当作实习医师，对自己的责任义务认识不够。所以是否有更好的称谓如“初级住院医师”，可以让学员更好地摆正位置，调整心态，认识到自己需要承担的责任。

急诊住培基地的教学活动较多，目前2017年的评估指标中规定教学查房及小讲课至少1周1次，疑难病例讨论至少2周1次，如不达标或不规范，不得分，此前版本的评估指标中达到一定比例即给分。修改的初衷是通过提高要求希望各医院的急诊基地把教学活动认真开展起来，但在具体实施过程中的确存在一定问题，如住培学员在长假期间，教学活动较难开展。另一方面，很多急诊基地均开展了模拟医学教学或读书报告会等教学活动，如模拟医学教学的学员参与度高，教学效果好，是否可将此类教学活动算为教学查房或小讲课，在保证每月基本量的教学查房和小讲课情况下允许基地开展其他教学活动来替代。

国家对医院层面评估时有加分项，如有教学相关的课题等，是否可对基地层面也设置加分项。因为目前很多基地开展了形式各样的教学活动来满足学员的需要，激发他们的学习热情，给予加分是对基地教学工作的肯定及激励，有利于住培工作的更好开展。

希望通过急诊住培基地各位成员的努力，不断提高教学的水平和质量，提高学员的岗位胜任力，使他们结业后即能在送培单位顺利开展工作。