神经内科住院医师规范化培训人文沟通能力的教学探讨

2019-01-06倪健强蒋建华胡小伟董万利方琪祁加俊

中国毕业后医学教育 2019年2期

倪健强，蒋建华，胡小伟，董万利，方琪，祁加俊

（苏州大学附属第一医院神经内科，江苏苏州 215006）

住院医师规范化培训（住培）是医学生成长为临床医师的必经之路，其医学教育模式在医学教育中的地位越来越重要。2017年，国家卫计委（现更名为国家卫健委）颁布了新的与住院医师规范化培训大纲密切联系的《2017年住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准（试行）》，其与以往的考核要求不同之处在于提高了人文沟通能力的比重，将人文沟通能力作为一项重要的考核内容进行要求，其中对神经内科住培也提出了新的要求。本文从临床住培实践出发，探讨了目前神经内科住培工作中人文沟通能力教学所面临的问题，并对人文沟通能力实践技能培训进行了初步探索。

1 住培工作中人文沟通能力培训的现状

1.1 住培工作重临床、轻人文现象凸显人文沟通能力是医学教育的重要组成部分。由于传统生物医学模式的影响及中国国情的局限，我国医学教育长期以来培养人才注重的是单纯的医学知识和技能，而忽视了人文素养和实践能力的培养[1-2]。目前住培虽然已经将人文沟通能力加入教学要求，但是包括神经内科在内的各临床教学基地对培训的重点还是放在基本知识、专业技能以及临床操作等临床职业能力的培训上。在日常培训、教学查房、病例讨论、各级考核中，往往无法体现人文沟通技巧的培养。带教老师在带教过程中也不重视人文沟通技巧的传授，住院医师无法从老师处感受到真正的人文沟通能力。日常的人文沟通能力培训即使开设课程，也会成为住院医师的“选修课”，得不到真正有效的重视。

1.2 整个医疗环境的变化随着医疗改革与科技的不断发展，医疗技术与过去相比有较明显提升。同时由于社会的发展，人们不但对自身健康日益关注，对医疗服务的要求也越来越高，更加重视自身在医疗服务中的感受，对隐私权、知情权、选择权等的法律意识日益增强。另外，互联网医疗的大力发展，医疗技术的不断创新，均对医患双方提出了新的要求。就神经内科而言，新的技术、新的理念不断涌现，加之社会和新媒体的大力宣传，一方面提升了患者对疾病的认知，另一方面也会提高患者对疾病康复的期待值，而忽视了新技术、新方法带来的风险。同时，社会也对临床医师提出了新的要求，即在提高诊疗水平的同时，应该更好地提高服务质量、增强法律意识、维护患者权益。事实上，在现实诊疗过程中，由于对医疗信息的不对等认识，医患双方经常缺乏应有的信任和理解，无形中增加了医患矛盾和纠纷的产生。而人文沟通就是解决这一矛盾的利器，只有掌握了这一能力，临床医师才能更好地为患者提供服务，因此在医师成长的早期即住培阶段增加人文沟通能力的培养是非常有必要的。

1.3 住院医师本身非常需要人文沟通能力的培养参加规范化培训的住院医师刚刚踏入临床，工作热情饱满，非常愿意学本领、多参与临床实践，而面对复杂的社会人群，明显经验不足，特别是在学校里也并没有系统学习过人文沟通的相关知识，导致住院医师经常会与患者、家属、护士、护工、其他医师甚至与带教老师产生矛盾。而在矛盾发生后，住院医师往往会产生明显的负面情绪，会有“我不行”“患者或者家属素质太差”“我不大合群”“我不适合当医师”等想法，严重影响住院医师的成长甚至造成心理疾病[3]。同时，由于住院医师处于学习阶段，年资浅，社会经验和专业知识不足，经常向上级老师请示，往往面临着患者和家属的不信任，而这样的不信任反过来也会影响住院医师工作的热情和信心，妨碍他们更好地参与实践工作。人文沟通能力的提高，可以有效改善住院医师与患者、与家属，甚至与其他医护工作人员的沟通，减少负面情绪的产生，增强住院医师的信心和工作热情，使他们更加热爱医疗工作，更快更好地成长为一名临床医师。

2 加强住培工作中人文沟通能力的培训

通过教学改革，使人文沟通能力培训适应住院医师规范化培训的要求。

2.1 指导住院医师自我学习，树立高尚的医德提高人文沟通能力的前提是让住院医师从思想上树立高尚的医德。神经内科教学基地为住院医师提供了良好的医学人文氛围，构建和谐友爱的人际关系，引导住院医师在工作中积极自发地关注患者的尊严、珍爱患者的生命，以患者为中心，设身处地地关心、体贴和善待他们。让住院医师从与患者接触开始，就将良好的医德渗透到整个医疗过程。带教老师定期组织住院医师召开座谈会，相互交流在诊疗过程中得到的感悟、启发，唤起他们的爱心，培养优秀的医德。同时也要在平时的诊疗过程中指导住院医师注意情感修养，在与各种各样的患者及其家属沟通时，调节情绪与情感，保持医师应有的冷静和风度。

2.2 多形式的人文沟通能力教学方法加强人文沟通的教育、强化人文沟通的意识，可以使住院医师面对复杂的人际关系时更有自信、更加坦诚、更讲诚信。通过设置人文沟通能力相关课程、示范教育、医患沟通会、模拟医疗情景、健康教育、志愿者活动等方法，切实提高了住院医师的人文沟通能力，现简要介绍如下。

2.2.1 人文沟通能力课程的设置在日常的住培工作中，增加与神经内科相关的人文沟通能力的课程，制订课程进度表，邀请带教老师、护理老师、患者代表等从心理学、伦理学、社会学、法学、礼仪等方面，结合临床实际对住院医师进行医患关系、师生关系、医护关系沟通能力的培训和强化练习。通过人文沟通能力课程的学习，让住院医师从理论高度掌握医患沟通的方法和技巧，全面提高自身的综合能力和素养，培养良好的医德，提高与患者、与上级的沟通协调能力以及团队协作和管理能力。

2.2.2 示范教育医德教育需要良好的示范，医学前辈们身体力行为我们提供了良好的示范。住培基地利用教学查房、小讲座等机会，邀请有威望、有能力的知名专家为住院医师讲授自己或他人的事迹，以前辈们严谨治学、廉洁行医、救死扶伤的风范来教育和引导住院医师。专家们通过神经内科的病例把自己与患者沟通、建立医患友谊的经验传授给学员，用良好的医德医风鼓舞学员，提高学员的人文素质、医患沟通技巧。

2.2.3 医患沟通会提高医患关系的一个比较好的方法是医患沟通交流会。让住院医师参与到临床一线的医患关系沟通会，倾听临床一线医师与患者的声音，了解患者的需求，体会患者的痛苦，学习老师们与患者的沟通方法，提高自身素质，从实战中提高人文沟通能力。在神经内科的医患沟通会上，患者对痛苦的表达、对优秀医师的感激、对青年医师的期许，深深地打动了住院医师，增强了他们树立服务患者意识、培养良好医德医风、提高医疗水平的决心。

2.2.4 模拟医疗情景[4]在住培的教学过程中，神经内科采取模拟实践、角色扮演、使用标准化患者、集体辩论等方法，提高人文沟通能力的教学质量，提高学员的学习兴趣和学习效率。在教学工作中，我们培训标准化患者，设定医疗情景，让学员进行角色扮演，体会患者及其家属的感受，以提高他们在临床沟通的能力。同时，基地还会进行专题讲座，如“如何提高神经内科溶栓的沟通能力”“家属不在场的昏迷患者处理”“癫痫幼儿的家长沟通”“神经内科特殊检查特殊治疗的沟通”等。通过学习，学员们更加熟悉了神经内科的诊疗流程，并对关键步骤有了更清晰的认识，沟通能力和应急处置能力都得到了明显提高。

2.2.5 健康教育医学的目的不仅是诊治患者，健康教育也是重要的组成部分。让住培学员参与到日常的健康教育工作中来，不仅可以提高学员的工作能力和知识水平，也可以让学员与患者及其家属获得更好的沟通，通过这种医患沟通的途径，使住院医师得到患方的接受。我们要求神经内科住院医师从专科知识学习出发，设计多种形式、不同疾病的健康教育（如问答版脑梗死健康教育、小剧目版癫痫健康教育等），以满足不同层次的需求，深受患者及家属的欢迎，同时更好地提高了学员的沟通实践能力。

2.2.6 志愿者工作医学素养的提高，离不开换位思考。志愿者工作可以让学员更好地体会患者的痛苦，主动地为患者提供服务[5]。学员参加志愿者工作，能让他们更好地与患者沟通，为患者考虑，使人文素养和沟通能力得到提高。在神经内科的咨询服务中，用自己所学的知识与患者更加紧密沟通，了解患者的需求，扩大沟通的渠道；神经内科门急诊就诊流程的体验也让他们加深了换位思考，从患者层面体验就诊者的焦虑和就医的困难。通过志愿者工作，住院医师能体验到患者的需求，从心理上重视患者，增强医疗服务的意识。

2.3 提高带教老师的人文沟通能力和带教意识在住院医师规范化培训的过程中，带教老师的作用显而易见。带教老师的一言一行对住院医师都有着潜移默化的作用[6]。基地通过定期培训、集体备课、教学讨论等形式对神经内科规范化培训基地内的所有带教老师进行人文沟通能力培训，强调带教老师的指导作用，让他们在带教过程中树立良好的形象，体现良好的人文关怀及人文沟通习惯，将人文沟通融入诊疗过程，构建和谐的医患关系，起到言传身教、为人师表的作用。

2.4 制订与培训适应的人文沟通能力的阶段性考核方案通过培训，住院医师的人文沟通能力得到了很大的提高。我们制订了与培训适应的神经内科人文沟通能力的阶段性考核方案，结合神经内科学科特点，从人文素质、言谈举止、人文关怀、应急能力、沟通技巧、组织效能以及整体关怀等方面对住院医师进行考核，并将考核落实到每个阶段，包括日常考核、出科考核、年度考核以及结业考核。考核后，我们针对神经内科住培过程中人文沟通能力培训的不足之处进行了改进，并落实到实践工作中去[7]，以期达到更好的培训效果。