住院医师规范化培训导师负责制的实践与思考

陈曦，张志敏，杨继金

（上海长海医院介入诊疗科，上海 200433）

住院医师规范化培训（住培）制度的目的在于培养具有独立执业能力及高水平临床技能的专业临床医师。导师负责制能更有效提高住院医师学习新知识及掌握新技能的能力，开阔视野，拓展思路，从而更好地将所学运用于临床实践[1-2]。近年来，上海长海医院按照上海市住院医师规范化培训的要求，结合医院实际师资队伍水平，建立了一套较为完善的导师负责制住院医师规范化培训规范。

1 导师负责制的实施

1.1 导师选聘要求 担任住院医师导师者应当具备高尚的学术道德、科研道德，具有一定的业务水平，贯彻落实党和国家的教育方针及各项政策，认真执行《上海市住院医师规范化培训实施细则》。担任导师期间对住院医师进行全面管理、全方位负责，注重住院医师基础知识的巩固、临床实践能力的提高、科研能力的培养，对于培训细则所规定掌握的基本理论、基本知识、基本技能，要让住院医师达到要求，对学有余力的住院医师，加强对其临床能力和科研思维的培养。导师与住院医师应密切联系，了解住院医师思想、工作、学习和生活等各方面情况，及时发现并解决存在的问题。

1.2 对住院医师的基本要求 住院医师应遵守医院的各项规章制度，同时也要服从医院的教学安排及行政管理。按照《上海市住院医师规范化培训实施办法》及《上海市住院医师规范化培训管理办法》要求，完成临床理论知识和技能操作的学习，能独立进行多学科常见病、多发病的诊疗工作及完成急救技能的掌握。学有余力的住院医师应当在导师指导下，开展临床科研课题研究，撰写论文并发表。住院医师在既定培训年限内需通过执业医师资格考试、上海市公共科目考核及每年的年度考核后，方可参与上海市结业综合考核。

1.3 统一组织师生双选 住院医师进入培训基地后，基地通过双选方式给每位学员分配一位导师，负责学员的带教和日常教育及生活管理[3]。入培学员大多刚刚走出校门，正处于医学教育的黄金时期，这是实施导师负责制的基础。住院医师的导师均由教学经验丰富的主任医师、副主任医师或高年资主治医师担任，每年专业基地会对导师的带教质量进行评分，只有评分合格的导师才会获得下一年的带教资格。由于实行了导师负责制，专业基地对住院医师的学习情况、思想动态、日常管理、生活情况都有了全面的把控[4]。年轻的住院医师正处于青年时期，面临着由学生到医师身份的转变，通过住院医师与导师的紧密联系，确保了住院医师在转折期少走弯路。

1.4 考核制度 住院医师在轮转期间若医师资格考试、公共科目考核、出科考核、年度考核不合格，应延长其培训年限并取消当年参加结业综合考核的资格。各项考核成绩是评选上海市“优秀住院医师”的重要指标。如因导师原因造成未能完成轮转计划、考核不合格，按规定追究导师责任，甚至可取消其下年度住培导师资格。

住院医师导师每年都有再评考核，一般考核指标为临床任务有无达标、科研有无进展、上届学员学习情况及导师的医德医风。各项考核都通过后方可连任住院医师导师，不通过者放入考察队列，待考核通过后才能继续留任住院医师导师。

2 教学方式的实施

2.1 导师负责制的教学方式 导师负责制教学方式依托于传统教学基础，1位住院医师由1位高年资优秀主治医师或副高级、正高级职称医师担任导师，负责培养该住院医师，监督其在各个阶段的理论及实践技能学习，定期给住院医师分配各项任务并督促其完成，力求做到一对一指导。导师要指导住院医师阅读专业资料，帮助设计研究课题，并协调督促学员完成相应研究。导师负责住院医师在医院内的学习，充分发挥导师带教在培训中的优势。导师制的亮点是因材施教，调动学员的临床思维，帮助学员在短时间内掌握大量的临床知识。

传统教学方式是住院医师按照住院医师规范化培训教学大纲内容要求，在治疗组上级老师的指导下参与患者诊治及管理工作，参加科室组织的业务及技能学习。传统教学方式的不足之处是学员缺乏整个住培期间导师式的统筹指导。

2.2 学习效果的评价 所有住院医师在各个科室培训结束后都要进行相关考核。理论考试重点为该科室的基础知识，参加者笔试答卷。病例分析由科室负责考核人员提前准备经典病例，由住院医师着手问诊书写病史、分析该病例的特点、找出诊断依据、给出诊疗计划及预后分析。在参与实践技能考评时，住院医师在模拟人上行相关科室技能操作。同时，还要结合住院医师的医德医风、科研水平及临床知识考核成绩等进行综合考评。考试成绩统一告知导师，便于导师监督学员学习。

3 在住培中全面实施导师负责制的必要性

3.1 传统教学呈现的问题 临床工作任务繁重，承担住培教学任务的科室，出于对安全责任、保证医疗过程快速完成等方面的考虑，带教医师在培训过程中普遍存在“不敢放手、不愿放手”的现象。多数住院医师自己动手操作的机会相对较少，只能被动接受上级医师的治疗理念和指示。在科室工作繁忙时，住院医师往往被看作廉价劳动力，从事没有技术含量的机械操作，导致住院医师工作责任心差，学习的热情不高[5]。此外，由于临床科室实行的是排班制，住院医师的带教老师会随着排班表的变化而改变，导致带教没有一个渐进的过程，不能保证教学的连续性[6]。

3.2 导师负责制教学优势 导师负责制的教学模式更加注重住培学员能力的培养，能够将学习设置于复杂的、有意义的医学情境中，最终达到培养住院医师发现问题、分析问题、解决问题的能力和自学、创新能力的目的。（1）导师与教务部门协商确定带教老师，在培训过程中，导师会协同带教老师确认学员自己可操作的项目，给学员动手机会，并督促学员积极参与操作。（2）导师可以鼓励学员积极参与教学小讲座、教学查房和病例讨论，协同带教老师，根据学科特点，采取以问题为中心(PBL)的教学方法，有意识地培养住院医师的临床思维能力、沟通能力和教学能力。（3）培养住院医师的医德医风、职业道德，加强住院医师劳动纪律管理，并监督培训过程中的医疗安全。（4）指导学员在完成培训内容的基础上，参与相关临床课题研究，并指导其撰写论文、教学心得、综述或个案报道，培养学员临床科研能力和创新能力。（5）积极开展教学改革和教学研究工作，改进教学方式，提高教学水平，认真听取学员及各方面的意见，对住院医师规范化培训工作提出意见和建议。（6）关注学员生活状态，让学员们向着积极乐观的方向发展。

4 导师负责制现状

4.1 学员临床能力的培养 在临床工作中，导师更加注重住院医师临床工作能力的培养，能够将学习设置于复杂的医学情境中，并且在遇到问题后指导住院医师查阅相关文献解决问题，培养了住院医师科学的思维方式，使其具备在日常工作实践中发现问题、善于运用医学前沿知识解决相应问题的能力，最终达到培养住院医师发现问题、分析问题、解决问题能力的目的。

4.2 学员科研能力的培养 导师将正接受规范化培训的医师纳入自己的科研团队，认真学习前沿知识，给其分配相应的科研任务，要求住院医师参加课题组的组内会议并积极发言。在这个过程中，导师们的科研思路会潜移默化地影响住院医师，提高他们发现问题的能力，以便更好地解决工作中遇到的医学难题。

5 小结与展望

为加强临床医疗队伍建设，促进医疗行业健康发展，医学生毕业后需进行住院医师规范化培训以成为合格的住院医师[7]，新进入医疗卫生单位从事临床相关诊疗工作的本科及以上学历医学毕业生，在接受住培之后方能从事临床医疗工作[8-9]。

导师负责制的最大特点是师生关系紧密，是对现有教育模式的探索。作为导师，既要指导学员的学习、工作和科研，因材施教，还要关心他们平时的思想和生活。目前在我国，“导师制”的带教模式还主要应用于研究生教学，在住培教学中引入导师负责制还处于初步探索阶段[10]。导师负责制培训模式不再是单纯的专业知识灌输，而是更加注重人文素质的培养，在培训过程中要求一对一带教，这样可有效避免住院医师遇到问题无人请教的现象。同时带教是连续性跟踪管理过程，能避免教学的脱节现象，保证培训过程的连续性和完整性，从而全面提高住培教学质量[11]。随着医疗行业规范化的不断推进，我们应该根据医院的实际情况，搭建更加科学合理、方便可行的指导体系，充分发挥高年资导师队伍的带教作用，为进一步推动临床教育的发展，培养更加优秀的临床医师提供有力保障。