愆滞致病论

盛增秀

浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

“愆滞致病”的理论是清代浙籍著名医家王孟英提出来的。王氏学验俱丰，尤擅长于诊治温病，与叶天士、薛生白、吴鞠通齐名，被后世誉称为“温病学派四大家”。笔者在青中年时期，曾认真学习和整理研究了王孟英的著述，获益良多，并撰写出版了不少有关王氏医学的论著。现年届耄耋，工作之余，重新展读和反复揣摩王氏著述，深感“愆滞致病”是王氏富有创新性的独特理论，是王氏学术思想和诊治经验中的重中之重，具有重要的临床意义和研究价值，兹研讨如下。

1 “愆滞致病论”的学术渊源

王孟英尝谓：“缘人身气贵流行，百病皆由愆滞，苟不知此，虽药已对证，往往格格不入。”又说：“调其愆而使之不愆，治外感内伤诸病无余蕴矣。”由是观之，“百病皆由愆滞”，是王氏最基本的病因观；“调其愆而使之不愆”，是王氏最突出的治疗观。水有源树有根，究其学术渊源，笔者认为可从以下三个方面予以阐述：其一，《素问·至真要大论》谓：“疏其血气，令其调达，而致和平。”意指对疾病的治疗，应注重于疏通脏腑气血，使无壅滞之弊，则人体可恢复平和和健康。诚如清代姚止庵在《素问经注节解》中所释：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达矣。”这明确提示，疏通气血是疾病治疗上最重要的环节，也是养生保健的关键所系；其二，张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“若五脏元贞通畅，人即安和。”所谓“元贞”者，即五脏真元之气，亦即朱丹溪《格致余论》所说的“人之所藉以为生者，血与气也”。《医宗金鉴》说得更为透彻：“五脏真元之气，若通畅相生，虽有客气邪风，勿之能害，人自安和；如不通畅，则客气邪风，乘隙而入，中人多死。”即是说，只要五脏元贞充实，气血通畅，抗病力强，能抵御外邪的侵袭，使人平安健康；其三，元代朱震亨《丹溪心法·六郁》亦说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”从词义上解，“怫郁”犹悒郁也，是情志抑郁不得舒畅的意思。但朱氏所说的“怫郁”，不单纯局限在情志方面，其义更加广泛，明代医家赵养葵曾对此作了解释：“郁者，抑而不通之义，……为因五气所乘而致郁，不必作忧郁解。忧乃七情之病，但忧亦在其中。”朱氏上述论点，强调了“怫郁”驯致气血郁滞在发病学上的重要作用。

王孟英深悟以上三家的旨意，结合自己临床经验，着力予以发挥，创新性地提出“愆滞致病”一系列理论，确是底蕴深厚，学有渊源的。

2 “愆滞致病论”在发病学上的意义

王孟英谓：“夫人气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也；职司敷布者肺也；权衡出纳者胃也；运化精微者脾也；咸以气为用者。肝气不疏，则郁而化火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偏愆，即能成病。推诸外感，理亦相同，如酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，不尽关于老少强弱也，以身中之气有愆有不愆也，愆则留着而为病，不愆则气默运而潜消。”王氏对“愆滞致病”内涵的诠释，跃然纸上，读后犹如醍醐灌顶，使人彻悟。

首先，使我们认识到气机“愆滞”是关乎脏腑特别是肝、肺、胃、脾的功能失调。盖因肝主气之疏泄，肺主气之宣降，脾胃为气机之枢机故也。就温病而言，邪气侵犯人体，作用于不同部位（上焦、中焦、下焦或卫分、气分、营分、血分），就会引起相应脏腑气机“愆滞”而出现不同症状，如邪犯上焦，肺气的宣发和肃降功能失职，故见发热，恶寒，咳嗽等症。再者，王氏上述论点，还提示无论外感，抑或内伤，其共同的病理机制是“愆滞”，也就是说“愆滞”是病理症结关键所在。笔者认为，明乎此，有利于在错综复杂的病机中抓住要领，对临床辨证论治是大有裨益的。

3 “愆滞致病论”在治疗学上的作用

王氏在“愆滞致病”学术思想的主导下，明确地提出了“调其愆而使之不愆”的治疗原则，给中医治疗学增添了新的内容和特色。所谓“调愆”，要而言之，即疏通气机，消除愆滞。基于此，决定了王氏治病在立法处方用药上，形成了自己鲜明的特点。杨素园评介王氏医案说：“尊案不能用补用清，悉以运枢机，通经络为妙用。”张山雷赞扬“孟英临证验灵，处方熨帖，自古几无敌手”。曹炳章更明确地指出王氏“裁方用药，无论用补用泻，皆不离运枢机，通经络，能以轻药愈重证”。上列三家的评议，有理有据，堪称切中肯綮。

首先，王氏继承和发扬了清代温病学家叶天士、薛生白、吴鞠通诸前辈的用药经验，临证投剂，每以轻灵取胜。他在《叶香岩外感温热篇》第4条引华岫云语：“其用药有极轻清极平淡者，取效更捷，苟能悟其理，则药味分量或可权衡轻重，至于治法则不可移易。”对于重病危证之治，亦强调“重病有轻取之法。”并对其作用机理作了阐发，指出：“气贵流通，而邪气挠之则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以清轻，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞自通，误投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭克伐。”如此妙语卓识，令人叹为观止，启发良多。试观《王氏医案》其用轻灵方药而获卓效者，比比皆是，如王氏幼子心官夏初患微热音嗄，夜啼搐搦，幼科谓其生未三月，即感外邪，又兼客忤，复停乳食，证极重也。疏方甚庞杂。孟英不以为然，乃用蚱蝉三枚，煎汤饮之，盖取其清热息风，开声音而止夜啼，迅即获愈。按此例用药虽极为平淡，但由于恰中病机，故应手取效，诚如周光远所说：“药贵对病，虽平淡之品，亦有奇功。”又如金愿谷舍人次郎魁官，九月间患五色痢，日下数十行，七八日来，口噤不纳，腹痛呻吟，危在旦夕。有主人参以补之，有主生军以荡之，举家惶惶不知所措。孟英视之曰：暑夹食耳，攻补不可施，轻清取之。以北沙参、黄连、鲜莲子、栀子、黄芩、枇把叶、石斛、扁豆、银花、桔梗、山楂、神曲、滑石为方，迅即奏效。按此例病情堪称危重，用轻清之剂而取效，足见孟英所说的“重病有轻取之法”，信不我欺。联系当今临床，有些医生喜欢开大方，以为药味愈多，剂量愈重，作用会更强，效果会更好。其实对照临床实际，这种认识未免失之偏颇。

再者，运枢机、通经络是王氏用药的又一特点。他治病十分重视清除导致气机愆滞的各种致病因子，拳拳于调整枢机升降和疏瀹气机，使之恢复正常状态，如是则病可瘳、疾可愈。这里特别值得一提的是，王氏极力反对滥用补剂，即是这种学术思想的最明显的反映。他针对当时“不知疗病，但欲补虚，举国若狂”的局面，从医理上深加驳斥，力纠其弊，认为人身气机贵于流动，一息不停，“惟五气外侵，或七情内扰，气机窒塞，疾病乃生。故虽对极虚之人，既病即为虚中有实，总宜按证而施宣通清解之法，一味蛮补，愈阂气机，重者即危，轻者成锢。”“一味蛮补，愈阂气机”是吃紧句，此即孟英反对滥用补剂的原因所在。如陈邠眉之子，孟秋患感，医与表散，病随药剧，乃延孟英视之，目瞪神呆，气喘时作，舌绛不语，便泻稀水，肢搐而厥，人皆以为必死之证。脉弦而软数，乃阴亏肝盛之质，提表助其升逆，温补滞其枢机，痰饮轇轕，风阳肆横，与鳖甲、龙、牡、旋、赭、芩、连、楝、贝、菖、茹、胆星、犀、羚等药，数帖而平。按此例为阴虚肝旺体质而外感燥热之邪，医者误用表散温补，致变证蜂起，险象丛生，其咎在于“提表助其升逆，温补滞其枢机”，孟英改投息风镇逆、清热蠲痰，用药着力于调整枢机升降、疏瀹气机，使逆者平而滞者通，邪有出路，遂化险为夷。对照当前实际，社会上有不少人对补品的作用产生误解，片面追求和迷信能强身健体，坚持常年服用不懈。诚然，对于体质虚弱者来说，因人制宜地服些补品是有一定益处，无可厚非，但须慎防滋而呆胃，补而壅塞，导致人体气机“愆滞”，反生它变的不良后果。再就医者来说，少数医生投人所好，处方时不加辨证地运用补剂，结果却适得其反。我们应从王氏有关论述中吸取教益，克服滥用补品的不良倾向。

更需要指出的是，王氏疏瀹气机，尤注重于宣展肺气。盖肺主气，性喜清肃，治节一身。若外邪客肺，或痰阻肺窍，使肺失清肃之性，“肺既不主清肃，一身之气皆滞也。”于是宣展肺气的作用，不单纯在于调整肺脏本身之气机，实关系到一身之气化。如屠小苏令正，自乳经停，泛泛欲吐，或疑为妊，曾服养阴之药，渐致时有微热，脘闷不饥，气逆嗽痰，卧难着枕，二便闭涩，耳闭汗频。孟英脉之，虚软而涩，曰根蒂素亏，经停乳少，血之不足，泛泛欲呕，则肝乘于胃，率投滋腻，窒滞不行，略受风邪，无从解散，气机痹塞，九窍不和，先以葱、豉、通草、射干、兜铃、杏仁、蒌壳、枇杷叶、白蔻开上，两剂热退；次用小陷胸合雪羹加竹茹、旋、白前、紫菀，三剂便行安谷，后调理而瘳。按此例病情较为复杂，又经误治，王氏认定“气机痹塞”是病理之关键，前后二诊均以治肺为主，致力于宣展肺气而获卓效。究其所用宣肺之药，大多为轻清之品，诸如杏仁、射干、瓜蒌、薤白、白前、兜铃、紫菀、贝母、枇杷叶等。

诚然气机之愆滞，多因各种致病因子阻塞气道，壅滞经络使然。但王氏认为，在诸多病因中，痰热尤为常见。因此，清热化痰以肃清气道，疏通经络，是孟英治病用药的又一特长。就温热病证而言，热邪易煎熬津液成痰，而痰为有形之物，极易阻塞气道，壅滞经络，使枢机失灵，升降失调，是以变证百出。如孟英诊一患者，脉沉而涩滞，模糊不分至数，肢凉畏冷，涎沫上涌，二便涩少，神气不爽，认为风湿之邪失于解散，已从热化，加以温补，致气机愈形窒塞，邪热漫无出路，必致烁液成痰，逆行而上，但与舒展气机，则痰行热降，诸恙自瘳。以黄连、黄芩、枳实、橘皮、栀子、淡豉、桔梗、杏仁、贝母、郁金、通草、紫菀、竹茹、芦菔汁等药，三服而起。推究王氏治痰之方药，痰热者恒多用小陷胸汤、雪羹汤、千金苇茎汤，药如黄连、瓜蒌、竹茹、贝母、竹沥、冬瓜仁、旋覆花、芦根、银花、枇杷叶等；顽痰老痰多用礞石滚痰丸；痰浊蒙蔽心窍，善用菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹之类，或吞服万氏牛黄清心丸，或吞服苏合香丸以醒神；产后昏谵而因痰作祟者，盛赞蠲饮六神汤（石菖蒲、胆星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏）最有神效。然则具体应用，又不拘泥于一法一方，而是灵活变通，出奇制胜。

4 结语

王孟英提出的“愆滞致病”理论，见解独到，富有创新，在中医发病学和治疗学上有着重要指导意义和应用价值，惜乎既往对此予以专题研讨甚少，笔者不揣谫陋，发表不成熟的几点看法和体会，意在传承和弘扬先贤的学术思想和经验，为当今临床服务。是耶非耶，望高明指正。