甲状腺日间手术模式涉及的相关问题探讨

程若川，刁畅，方向

（1.昆明医科大学第一附属医院 甲状腺疾病诊治中心，云南 昆明 650031；2.四川省德阳市人民医院基本外科，四川德阳 618000）

日间手术最早源自欧美发达国家，自2001年引入中国以来，日间手术逐渐受到医院的青睐，尤其是近几年迅猛发展、方兴未艾。“日间手术”是指患者在1日（24 h）内入、出院完成的手术或操作（不含门诊手术）[1-2]，特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最长时间不超过48 h[3]。它作为一种先进的管理模式，能够有效缩短患者的平均住院日，提升医疗服务效率，节约医疗成本等，是解决人民群众看病难、看病贵问题有效手段之一。

随着能量设备（超声刀、双极电凝等）和功能保护技术（喉返神经监测、纳米炭甲状旁腺负显影以及术中快速PTH监测）在临床的应用开展，手术经验和技巧的积累提高，以及术后快速加速康复理念的提出和推广，使得大部分技术相对成熟的甲状腺手术变得微创、无血、安全和风险可控。因此，2015年10月15—16日中国日间手术合作联盟向全国推荐56个首批日间手术术种中涉及甲状腺的手术包括甲状腺腺瘤摘除术、甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术和甲状腺全切术[3]。但要真正建立和推广甲状腺日间手术模式，在目前我国现有的医疗体制和医患环境下，尚面临较多问题。

1 甲状腺日间手术的风险性

据开展日间手术的国内外医疗中心相关资料[4-6]，总体显示：日间手术具有安全高效、方便快捷的特点，术后并发症（出血、低钙血症及喉返神经损伤）发生率、再入院率与传统入院甲状腺手术相比无统计学差异，能明显降低住院时间和住院费用，是一优化资源利用的先进手术管理模式。但在一片叫好声中，作为甲状腺专业工作者应理智地看待这些结论。

日间手术的特点就是“快”——快速而简便的术前检查可能带来评估不到位引起的麻醉风险和手术适应证、范围把控方面的不确定性；快速出院导致术后并发症不能完整而准确的评估。结合本单位辅助科室（检验和影像）出具结果的时间和特点，制定一套完整而快速的术前检查项目和流程，建立相关科室的评估和会诊制度，可以将第一类风险降至最低。但第二类风险存在不可预知性，在没有足够的术后观察时间下，尤其是一些迟发型并发症如术后出血、双侧喉返神经麻痹及甲状旁腺功能减退等就不能得到有效而及时的处理，甚至威胁患者生命。因此，开展日间手术的病种应严格把控，需根据各自所在单位的医疗条件和甲状腺专科经验和水平综合衡量。对于分化型甲癌，手术范围最好限于单侧腺叶切除、单侧中央区的I期的低危组患者，对于T3以上原发病灶，手术范围涉及全甲状腺切除、全中央区以及侧颈淋巴结清扫的中-高危患者应严格谨慎地评估术后出血风险，喉返神经、甲状旁腺术中保护情况。

甲状腺术后并发症主要有恶心呕吐、头晕头痛、颈部切口血肿形成、不置引流或早期拔除引流导致的创面积液或血清肿甚至感染、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、淋巴瘘、气管瘘、食管瘘、疤痕形成等，其中甲状旁腺功能低下引发的手足口周麻木甚至抽搐等低钙血症是术后再入院的最主要原因；而甲状腺术后危及生命的并发症包括活动性出血引起的气管压迫，双侧喉返神经损伤导致的声带麻痹以及严重甲旁减导致的呼吸肌痉挛等，都可造成患者呼吸困难甚至窒息。根据患者术中情况及术后引流液颜色和量，发音、呼吸、抽搐等情况，大部分并发症经术后8～24 h住院观察即可预判和明确。但上述几类并发症都有迟发性发生的可能，为甲状腺日间手术的开展带来安全隐患[5]。有研究[7]统计分析了13817例甲状腺或甲状旁腺手术患者的临床资料，发现有8例术后血肿出现在24 h之后，我们也有术后72 h迟发型大出血的个案报道[8]。

2 甲状腺日间手术模式的建立

日间手术是个系统工程，需要全程连续管理，像接力棒一样传递下去，且尽量缩小安全质量方面的差距，做到无缝衔接。日间手术最核心的问题就是持续的医疗质量保证和患者安全问题，一旦在日间手术系统中有一个短板发生，这个手术质量和安全就要打折扣。因此，开展日间手术的医疗机构要有比传统大医院更细致的术前评估流程、更先进的手术室条件和设备、更专业和经验丰富的手术医生和麻醉医生、更科学的就医流程、更完善的术后随访系统。

开展日间手术的医疗机构应建立日间手术管理委员会，由医务管理部门在委员会的指导下负责医院日间手术的统筹管理，做好日间手术管理制度的制定并组织实施。鼓励建立日间手术院内绿色通道和与社区医疗机构无缝化对接的双向转诊通道，确保日间手术流程规范、运行顺畅，全面做好日间手术的监管工作。医疗机构可结合实际情况参考以下两种日间手术管理模式：一是设立独立的日间手术中心，由日间手术中心对全院日间手术进行集中管理；二是分散设立各临床专科日间手术病床，由各临床专科对各科室日间手术进行直接管理。

结合甲状腺疾病和术后并发症的特点，目前外科处理的主要是甲状腺癌、弥漫性甲状腺肿、单发的体积较大的甲状腺腺瘤，在手术范围上基本要求是侧叶切除以上和/或中央区淋巴结清扫，而术后并发症发生风险和手术范围呈明显的正相关，全甲状腺切除+双中央区淋巴结清扫对喉返神经和甲状旁腺的威胁很大。因此，在国家层面推荐的甲状腺日间手术病种的基础上，需结合自身科室技术条件和业务水平制定相应的标准与流程，包括术式准入标准、手术医师准入标准、患者准入标准、入院前环节管理方案、住院环节管理方案、出院后环节管理方案和出院随访管理方案。

其次，需加强患者和家属对甲状腺日间手术的健康宣教工作，改变“手术必须住院”的观念，增加对日间手术模式的理解和接受度。华西医科大学日间手术中心[9]曾对日间手术患者做过一次调查，结果显示：50.4%的患者担心如果出院后出现不适，是否能够得到及时处理；22%的患者对没有医护人员照护下的康复缺乏心理准备。日间手术患者在医院时间较短，需要患者和家属更多地参与到术前准备和术后管理中。美国日间手术中心专家介绍，患者教育是保证日间手术质量的关键之一。术前术后有必要对患者及其家属进行相关风险及紧急情况处理方法的宣教，同时与各地下级医院或卫生所建立良好的合作关系，保证术后并发症成能得到及时有效的处理。

3 影响甲状腺日间手术模式建立的因素

首先，最大影响因素就是医保政策问题。医保难报销，管理不到位，康复跟不上：日间手术“卡壳”了。一篇来自《人民日报》的“日间手术遇到大问题了！”一文中指出：日间手术的最大障碍是医保报销问题。如果住院费用报销比例低，门诊进行术前评估的检查项目费用报销不了，想要开展日间手术也只能是“一纸空谈”。在北京召开的第十二届国际日间手术大会上，来自美国、英国、澳大利亚、比利时等国家日间手术领域的政策制定者、管理人员、临床医务人员带来了各自的经验。他们认为，日间手术的发展离不开医保部门支持。例如，英国日间手术的单病种付费比其他类型手术支付更优惠；法国有55种手术只有通过日间手术才能报销；比利时日间手术的住院费用是医保强制覆盖项目，其基础建设和维护由政府单独拨款。因此，要开展甲状腺日间手术，需要当地政府各相关部门密切配合，尤其是要推动医疗、医药、医保“三医联动”，出台相应政策：一是检查费用作为日间手术费用的一部分，按照住院待遇结算；二是实行打包付费，将门诊检查费用和手术费用纳入总额结算。

其次，医院内部自身管理和相关硬件是否配套问题。要保证甲状腺日间手术的安全性，最理想的状态是建立独立日间手术中心。该中心有专门的医生、护士、麻醉师等，还有独立的病房、手术室以方便集中收治和集中管理。这样不仅可以保证日间手术患者优先治疗，也能恰当地安排医生和麻醉师进行术前评估、手术方案制定、术中术后恢复。但是，受制于硬件设施，国内大部分医院仍采取“分散收，分散治”的模式，日间手术还是跟择期手术混在一起，由于没有提前预约，只能排到晚上，变成夜间手术，患者想不过夜都不行。因此，日间手术应该走单独的管理流程。

第三，日间手术病历书写不科学。我国住院患者病历书写仍遵循传统的《病历书写规范》，虽然已经电子化和模板化，但病历内容仍显繁杂，包括：病案首页、入院病历，病程记录，手术记录，术后病程记录，出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。而日间手术以高效、安全、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，患者24 h出院，病历还没写好；患者要出院，出院手续还没办好。为保证日间手术的高效运转，应实现甲状腺日间手术特殊专科化病历，简化病历内容。但要真正做到这一点，需要国家层面的政策法规支持和医院科学化管理流程，建立质量管理体系。

第四，术后康复问题。为了保障患者出院后的安全康复，还应建立完善的日间手术社区康复系统，加强与当地社区医院和家庭医生的合作和交流，签订康复协议。对于符合出院标准但还需要身体或心理照护的患者，医院可将患者资料转回离其住所最近的社区卫生服务机构，由社区医护人员继续为患者提供包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等服务。医院定期组织社区医护人员开展专科培训，加强对术后并发症的认识和基本处理流程的学习，实现安全、快捷的双向转诊制度。

4 甲状腺日间手术所涉及的伦理问题

“以患者为中心”是医院工作的核心。医学伦理要求医疗质量、医疗安全始终优先，为患者提供“更安全、更可靠”的医疗服务，永远应是医疗机构或医保支付机构优先考虑的，医疗系统始终以为患者提供“高质、高效”的医疗服务为目标。“我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为患者谋利益的道德原则”，这是希波克拉底誓言中的一句。古代中医大家也说“精勤不倦，大医精诚”。在推广甲状腺日间手术的过程中，从医护的职业道德而言，为患者谋利益永远是医务人员最应该关注的。

必须有足够的数据证明甲状腺日间手术新模式下所提供的医疗服务其质量不低于甚至更优于传统模式。正如任何一种新的药品运用于临床需要通过足够的临床验证一样，这种新的手术运行模式要大规模应用于临床，同样必须要有足够的临床验证，以证实其安全性、可靠性。而这需要足够严格、科学的临床研究。目前这方面的数据依然缺乏，尤其是多中心前瞻性验证试验[10]。尽管通过住院日的对比，显而易见，日间手术模式在效率与成本上是优于传统模式的，但医疗服务不同于其他商品，质量永远是最需要关注的，只有在质量可靠的前提下，比较效率、成本才是有意义的。

甲状腺日间手术是一种正在逐渐研究发展中的手术模式，具有一定的风险性，因其涉及患者的生命和财产安全，所以在实施过程中应当尽到告知义务，尊重患者的知情同意权，让患者自愿接受该模式。同时，日间手术管理委员会与临床科室制定的标准、流程和知情同意书模板均应当通过医院伦理委员会的审查，并接受其监督。目前关于开展日间手术的伦理审查并没有受到临床实施单位的重视与落实，相关文书与程序的法学问题也无应有的认识或统一的意见；在当今医疗环境下临床仓促开展隐患无穷。

总之，笔者认为从临床加速康复到日间手术的开展是一个自然或必然的过程；真正做好则是一个系统工程，非个人或一个临床科室即可顺利开展。在没有行政（包括医保支付等）与伦理程序保障的所谓日间手术，必然以临床医护人员的过劳付出和巨大风险代价而行。现阶段应该是认真的学习、总结先进的经验或积极进行有条件的临床探索，绝非无条件的接受或大面积推广应用。