中医体质与恶性肿瘤防治的关系

2019-01-06赵宏波公维军

中国医药导报 2019年31期

赵宏波公维军

首都医科大学附属北京康复医院中医康复中心，北京 100144

美国癌症学会官方发表的“2018年全球癌症统计数据”表明[1]，在全球184个国家和地区中，中国恶性肿瘤的发病率和死亡率位居中等偏上水平，防控形势较为严峻。并且，人的年龄越大，癌症发病率、死亡率相应更大。40岁以后恶性肿瘤发病率急剧上升，在80岁达到高峰。因此，早期预防、治疗工作急需进一步加强，而寻求一种可靠的防治方法显得尤为必要。中医的“体质学说”由来已久，对于疾病预防、治疗、判断预后具有明显作用。恶性肿瘤疾病的预防、治疗同样需要中医体质学说的参与。王琦教授明确提出“九种体质学说”，即：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。“九种体质学说”是在诊疗过程中首先要注意辨识人的体质，根据不同的体质进行调理。中医体质学说在临床中应用于恶性肿瘤的防治，不但进一步丰富了恶性肿瘤的中医理论体系，而且也为中医防治恶性肿瘤提供了新的思路和方法。笔者结合近年临床工作经验及相关文献报道，从以下5个方面探讨中医体质与恶性肿瘤的关系：

1 偏颇体质与肿瘤易感

中医体质是指在先天遗传和后天获得的基础上表现的形态结构、生理机能和心理状态方面，综合的、相对稳定的特质，其决定发病过程中对某些致病因素的易罹性和病理过程中疾病发展的倾向性[2]。中医体质学反映了机体的一种潜在趋势和对疾病的易感性，体质与发病倾向密切相关。因此，中医不仅需要辨病辨证，还应包括辨体。肿瘤疾病与体质关系密切，先天遗传和后天因素共同决定了个体的体质，而个体体质决定了肿瘤的易感性。有研究对476例不同年龄阶段肿瘤患者进行中医体质辨识，发现在这些肿瘤患者中，平和质仅占18%，而偏颇体质则占到82%，相比一般人群的中医体质，平和质占32.14%，偏颇体质占67.86%[3]。因此可见，肿瘤疾病的发生与体质偏颇具有相关性，其中，又以气虚、阳虚和瘀血体质为最多。不仅如此，中医体质类型与肿瘤TNM 分期同样具有相关性，Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤以湿热质为主，Ⅲ期和Ⅳ期则以气虚质为主，气虚质、湿热质、气郁质和阳虚质为恶性肿瘤的常见体质类型[4]。那么，在肿瘤疾病相对高发的老年人群中，结果又会怎样呢？有研究对军队离退休老年人群，恶性肿瘤患者进行体质辨识。结果发现：前3位偏颇体质分别为，气虚质（31.8%）、痰湿质（21.7%）和瘀血质（23.4%）；而在非恶性肿瘤人群中，前3位的体质则是平和质（21.5%）、痰湿质（18.8%）和气虚质（15.7%）[5]。由此可见，在老年人群中，肿瘤疾病与偏颇体质中的气虚质、痰湿质同样关系密切[6]。而在非肿瘤人群中，平和质人群占比较高。为了进一步佐证这一结论，有学者通过多因素回归分析进行了肿瘤保护体质的研究，发现和平质人群更不容易患恶性肿瘤，尤其是可以降低乳腺癌的发病率[7]。由此可见，偏颇体质与恶性肿瘤具有一定的相关性，偏颇体质人群更容易患恶性肿瘤，而平和质体质能够降低恶性肿瘤的患病率。

2 体质分布与中医干预

2.1 恶性肿瘤与体质分布

不同部位恶性肿瘤的特点不同，患者也具有不同的体质分布。有研究发现，肺癌、胃癌、肠癌患者以气虚质和阳虚质居多，而肝癌患者以血瘀质较多[3,8]。乳腺癌患者偏颇体质以气郁质、阴虚质多见，因为长期的肝郁气滞可以导致胸胁部的气机不畅，气血瘀滞形成肿块[9]。消化道肿瘤患者气虚质占多数（93.3%）[10]。头颈部恶性肿瘤患者中，也是气郁和气虚体质最常见[11]。值得一提的是，恶性肿瘤多发于老年人，老年人的体质具有多虚、多痰、多瘀的特点。以虚为主，痰瘀互见。因此，中医治疗老年人肿瘤，常常要根据老年人的体质特点，发挥因人制宜的优势，在扶正祛邪的同时，从调整体质入手，维持机体阴阳气血平衡，防止肿瘤进一步恶化和加重[12]。

综上，肿瘤的发生、发展大多数与气虚、气郁、阳虚、痰湿、瘀血等偏颇体质有关。因此，在肿瘤的治疗和康复过程中，医者需要根据患者的体质特点，给予补气温阳、祛湿化瘀等治疗，及时纠正偏颇体质。

2.2 体质调节与肿瘤防治

何时进行中医体质的调节，如何使机体达到或趋于平和质，具体方法如下：

首先，可以采用中医“治未病”的方式，未病先防，既病防变，综合治疗进行提前干预，缓解患者不适症状，提高生存质量。例如，有研究对气虚和血瘀两种体质的社区肿瘤患者，从饮食调节和运动养生等方面进行提前干预，治疗前后对比观察。结果发现，通过提前干预，这两种体质的肿瘤患者在体质评分、生活质量评分方面都有明显改善[13]。临床上，我们对其他几种偏颇体质的肿瘤患者进行干预，同样收到了较好的效果。

其次，有效的心理疏导、纠正不良情绪，也是一种重要的调节方式。有研究发现，肿瘤患者180例，偏颇体质172例；心理状况方面，正常的仅有9例、焦虑69例、抑郁46例、强迫15例、其他类型41例。由此可见，肿瘤患者的偏颇体质与心理状态关系密切[14]。及时调节负面情绪、舒畅情志，可促进体质的恢复。从中医理论上讲，情绪失调、抑郁，容易导致肝失疏泄、肝郁气滞，从而引起气血瘀阻，加重病情。临床上，我们常常使用中医五音音乐疗法，对于调畅患者情志，疏肝解郁，改善患者焦虑、抑郁等症状，具有确切疗效。

2.3 中医体质与化疗作用

中医体质不仅对于肿瘤的发生、发展，以及预后康复具有明显影响，而且对于肿瘤化疗的敏感性、副作用也具有一定的相关性。

化疗作为恶性肿瘤的主要治疗手段，一直在临床广泛使用。但是，部分患者对化疗药物反应剧烈，以至于不能耐受，大大影响了其治疗效果。有研究发现，肿瘤患者气虚质、阳虚质人群更容易发生化疗后毒副作用[18]，而中医药在调节体质方面具有明显优势。总的说来，中医药预防、减轻化疗药物毒副作用，不仅要从疾病的病因病机、化疗药物的寒热温凉、脾胃等相关脏腑的功能考虑，还要从调节中医体质入手，通过改善患者体质来配合化疗、减轻不良反应。例如：在乳腺癌的化疗方案中，铂类是一个基础的化疗用药，而TOP2A 基因是乳腺癌铂类药物的重要作用靶点。TOP2A 基因的扩增，提示癌肿对蒽环类药物的反应性高。但是，临床工作中，以铂类为基础的化疗方案作用于三阴性乳腺癌，效果往往欠佳。有学者对乳腺癌患者TOP2A 基因表达进行了检测，发现气虚质、阴虚质和血瘀质三种体质人群TOP2A 基因表达呈正常或缺失状态，化疗敏感性差。因此，从中医体质学的角度，通过中医药进行干预，积极调整改善患者体质，可能为三阴性乳腺癌患者提供新的治疗途径[19-21]。而乳腺癌化疗后出现的恶心呕吐副作用，也与体质类型有关。气郁体质是发生恶心呕吐的危险因素，随气郁分值增高，发病概率增大[22-23]。同样在胃癌患者中，也主要以偏颇体质为主，其中，痰湿体质患者化疗评分明显高于其他体质，提示痰湿体质患者可能对化疗更为敏感[24]。化疗的另一个常见副作用是白细胞减少，其原因可能与恶性肿瘤体质不平衡，且化疗药物的毒性进一步破坏了脏腑功能有关。因此，为避免白细胞减少，应该在化疗开始之前就进行偏颇体质的中医药干预[25-26]。此外，在化疗期间，首先对患者进行中医体质评定，不同体质的人群给予相应的饮食指导，分别给予补气、温阳、滋阴等对应食物，能够提高患者在化疗期间的营养状况，为进一步治疗及康复打好基础[27-28]。

2.4 中医体质与术后康复

中医体质同样适用于肿瘤患者术后的康复调理，患者术后，再经过相应药物治疗，基本处于无瘤状态，而此时，机体正气已虚，原有的偏颇体质，如果不积极给予干预，则肿瘤容易复发。因此，根据患者的体质状况，相同偏颇体质患者可以给予同一种治疗方法，又称为“质病同治”，这一治法有助于巩固前期治疗，促进术后康复，减少或防治复发[29]。

3 典型病例

李某，男，70岁，初诊日期：2013年2月10日。

病史：咳嗽、咳痰半年余。半年前，患者因咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，伴有气短，就诊于石景山区八角社区卫生服务站，行消炎止咳治疗未见好转。后就诊于中国医学科学院肿瘤医院，胸部CT 检查发现右上肺占位。病理：右上肺鳞癌，诊断：右上肺鳞癌，T1N0M0，Ⅰa 期。未行手术治疗，行4周期的盐酸吉西他滨+顺铂注射液化疗，后因患者副作用严重，不能耐受，来寻求中医治疗。

中医诊察：咳嗽、咳痰，痰不易出，偶有痰中带血，胸闷气短，双下肢浮肿，伴有腰痛。舌质暗红，苔白膩，脉弦细。

中医体质辨识：气虚质、痰湿质、血瘀质。

诊断：咳嗽、水肿

(2)M=m′∪Part∪Component∪Element，其中：Part表示部件节点的集合，Component表示组件节点的集合，Element表示零件节点的集合。整机由多个部件组成，部件由多个组件和零件组成，组件又由多个零件组成。

辨证：脾肾气虚，瘀浊阻络。

治法：健脾益肾，化痰利浊。

处方：茯苓15 g、炒白术12 g、赤白芍各20 g、黑附子12 g、猪苓15 g、干姜9 g、桔梗12 g、桃仁12 g、丹参30 g、葶苈子8 g、泽泻15 g、琥珀10 g、生黄芪30 g、寄生24 g、怀牛膝10 g、红花8 g、丹皮8 g、防己15 g、大腹皮15 g、水蛭8 g，水煎服，日1剂，分2次。

二诊：2013年2月28日（首都医科大学附属北京康复医院）。咳嗽晨起重、黄痰、腰痛、舌质暗红、苔白膩、脉弦细。

辨证：肺脾气虚、瘀浊阻滞。

治法：益肺健脾、化瘀祛浊。

处方：生黄芪30 g、丹参20 g、太子参24 g、金荞麦20 g、灵芝30 g、鱼腥草20 g、茯苓15 g、炒白术12 g、浙贝母12 g、前胡10 g、法半夏10 g、陈皮12 g、白芥子6 g、葶苈子8 g、水蛭8 g、寄生20 g、怀牛膝12 g、防己12 g、鸡内金15 g，水煎服，日1剂，分2次。

三诊：2014年5月16日（首都医科大学附属北京康复医院）。患者咳嗽、咳痰明显好转，双下肢无水肿。舌质淡红、少苔、脉沉缓。予健脾益肺，化浊祛瘀治疗。处方如下：生甘草6 g、补骨脂18 g、灵芝30 g、肉桂8 g、干姜15 g、藤梨根18 g、浙贝片16 g、僵蚕12 g、黄连6 g、生山楂30 g、厚朴15 g、三七粉6 g、生黄芪40 g、紫丹参30 g、陈皮12 g、沙参18 g、蜂房15 g、鸡内金10 g、前胡12 g、金荞麦18 g、太子参15 g、紫河车粉6 g，水煎服，日1剂，分2次。

四诊：2015年5月25日。微咳，有黄白痰，晨起咳时带血丝。舌边尖红、苔薄白、脉弦细。中国医学科学院肿瘤医院检查，血常规，白细胞：7.71×109/L，红细胞：4.06×1012/L，血红蛋白：121 g/L，血小板：231×109/L。胸部CT+增强：右肺上叶支气管管腔内异常密度，支气管闭塞，并右肺上叶肺不张，无著变；右肺中叶内侧段炎症较前减轻；右肺下叶内基底段、左肺上叶下舌段慢性炎症，较前无著变；纵膈内可见肿大淋巴结。腹部超声：未见异常。患者在2年多的治疗中，未再行放化疗、靶向治疗等西医药治疗。

处方：生甘草5 g、藤梨根30 g、生黄芪40 g、三七粉6 g、陈皮12 g、仙鹤草30 g、浙贝片18 g、太子参20 g、蜂房20 g、金荞麦30 g、元参30 g、百合40 g、蒲公英18 g、黄芩15 g、当归15 g、灵芝40 g、茯苓18 g、厚朴12 g、阿胶12 g、白芨15 g、胡黄连6 g、干姜8 g、细辛3 g，水煎服，日1剂，分2次。

按：肿瘤病机从总体上讲，多为正气不足，邪毒积聚。因此，治疗上首先要根据患者体质，给予相应扶助正气，补肺益气，健脾益肾之品；祛邪则主要通过活血化瘀、消肿散结、行气止痛、化痰利湿、清热解毒，缓解不适症状，提高患者带瘤生活质量。

临证时刻注重扶正，切忌攻伐太过。具体用药多以六君子汤、真武汤、生脉散、沙参麦冬汤为主，扶助正气一般需贯穿治疗的始终，配伍怀牛膝、巴戟天、桑寄生、生熟地、山茱萸补肾益气，太子参、女贞子、藤梨根、蜂房、灵芝、生黄芪、三七、紫河车粉等单味药物，提高机体免疫力。祛邪以五苓散、葶苈大枣泻肺汤逐水消肿；四物汤、身痛逐瘀汤活血化瘀；温胆汤理气化痰，和胃降逆；桃仁、丹参、红花、丹皮、郁金等活血化瘀，僵蚕、白芥子、细辛、穿山甲、水蛭、地龙等通络止痛；龟板、鳖甲、浙贝片、天花粉、夏枯草等软坚散结；蒲公英、金荞麦、鱼腥草、胆南星、白花蛇舌草等清热解毒。此外，值得一提的是仙鹤草，现代药理研究表明，仙鹤草不但可以抑制肿瘤细胞，同时可以保护正常细胞，起到双向调节作用。

该患者老年男性，发病初期，体质辨识为气虚质、痰湿质、血瘀质，比较符合老年人的体质特点，属肿瘤易感体质，而且对于化疗药物副作用强烈，不能耐受。中医将“辨体-辨病-辨证”有机结合，采用补气温阳、健脾化湿、祛瘀通络等药物进行治疗，其后又加用软坚散结、提高正气等药物，进一步加强疗效，患者体质逐渐趋于平和质。经过2年多的中医药治疗，患者病情控制平稳，偶有咳嗽、咳痰，痰中带血等不适，可从事日常正常活动，一般状态良好。