超声检查新技术诊断胎盘植入性疾病研究进展

易 梅，胡 兵*，江光前

(1.三峡大学附属仁和医院超声科，2.放射科，湖北 宜昌 443001)

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders， PAS)指胎盘异常黏附和胎盘异常浸润等相关性疾病，是胎盘绒毛附着、渗透或穿透子宫肌层的状态[1-2]。根据胎盘绒毛与子宫肌层的关系，多数研究者[3-4]认为PAS主要包括胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入3类，但因超声对其分类困难，故统称为PAS或异常侵入性胎盘。PAS发病率约0.25%，但年增长率达30.6%[5]。PAS需尽早诊断并及时干预，以免引起严重产后并发症。超声因其安全无创、操作简便及诊断符合率高等优点被用于早期诊断PAS，但常规超声检查易产生假阳性结果。将常规超声与超声检查新技术联合应用可提高PAS早期诊断率。本文对超声检查新技术诊断PAS研究进展进行综述。

1 PAS概述

关于PAS的发病机制尚未明确，目前关于其发病机制的研究主要集中于蜕膜缺陷、滋养细胞过度侵袭及子宫肌层-胎盘血管重塑障碍3个方面。颜建英等[6]发现PAS患者胎盘母体面Snail高表达可调控上皮间质转化，增强滋养细胞侵袭能力，进而参与PAS发病；该研究结果有助于理解PAS发病机制，并为临床诊断和治疗PAS提供新思路。既往研究[7]认为PAS危险因素包括前置胎盘、剖宫产史(尤其前置胎盘者)、辅助生殖技术/体外受精、既往PAS或胎盘残留史、宫腔操作史、母亲年龄≥35岁及产妇吸烟史等，且既往剖宫产和前置胎盘是影响胎盘植入程度的主要独立危险因素[8]。了解围生期PAS发病机制和危险因素有助于更好地认识和管理疾病，降低围生期PAS发病率。

2 超声诊断PAS

超声是产前诊断PAS的首选检查方法，其中二维灰阶超声联合彩色多普勒是临床诊断PAS的常规检查手段。2016年欧洲异常侵入性胎盘工作组[9]建议对PAS产前诊断的超声征象进行规范描述，并提出相关标准化术语，主要包括6条灰阶超声征象，分别为胎盘后间隙消失或不显示、膀胱壁中断、异常胎盘陷窝、胎盘后子宫肌层变薄或不显示、胎盘膨隆及局部外生性包块；4条彩色多普勒超声征象，分别为子宫膀胱间血管丰富、桥接血管、胎盘下血管增多及胎盘陷窝供养血管。但有学者[10]认为以上超声征象易受探头扫查角度、胎盘深度、胎盘位置、仪器分辨率及检查者工作经验等因素影响而产生假阳性结果，同时正常胎盘亦可出现部分上述超声征象。超声检查新技术可不同程度减少上述影响因素，提高PAS早期诊断符合率，为临床提供更多有价值的信息。

3 超声检查新技术应用于诊断PAS

3.1 三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound, 3D-PDUS) 3D-PDUS将能量多普勒技术与三维超声联合，定性、定量分析组织器官整体血流动力学。相对于常规超声，3D-PDUS的优势在于对低流量、低流速血流检测敏感度高，不受多普勒角度影响、无混叠效应，且三维重建后图像更直观、立体。目前3D-PDUS已用于子痫前期、胎儿生长受限及PAS等疾病，评估活体胎盘功能和胎儿的健康状况[11-12]。Panaiotova等[13]观察PAS常规超声及3D-PDUS征象，发现超声检查可较准确预测孕12～16周PAS，且3D-PDUS超声征象对早期PAS的预测价值更高。有学者[14]以常规超声联合3D-PDUS血流参数对早孕期PAS进行诊断，结果显示3D-PDUS测得的PAS患者血流参数值均明显高于非PAS，其中血管化血流指数(vascularization-flow index， VFI)的AUC值(0.86)最大，诊断早孕期PAS的特异度最高；常规超声单独诊断早孕期PAS的敏感度和阴性预测值(negative predictive value, NPV)分别为86.3%和85.2%，而联合3D-PDUS血流参数后敏感度和NPV明显增高(分别为95.5%和95.7%)，提示常规超声联合3D-PDUS可提高诊断孕早期PAS的效能。Haidar等[15]采用常规超声及3D-PDUS血流参数预测孕中期PAS，发现3D-PDUS血流参数血管化指数(vascular index， VI)的AUC值最大(0.99)，血流指数(flow index， FI)的AUC值最小(0.46)，与3D-PDUS血流参数诊断孕早期PAS的研究[14]结果存在差异，可能与孕周不同有关；此外，3D-PDUS血流参数VI≥21时预测PAS的敏感度、特异度均高于常规超声，VI≥31对严重PAS的诊断敏感度、特异度亦明显高于常规超声，进一步提示3D-PDUS血流参数可更客观、更准确预测PAS；与常规超声相比，3D-PDUS血流参数对预测PAS严重程度具有更高临床价值，但尚需高质量、多中心临床研究来验证结果的可靠性。研究[16]显示3D-PDUS所测PAS患者胎盘子宫界面的血管面积(area of confluence, Acon)明显高于非PAS者，Acon≥12.4 cm2预测PAS的敏感度为100%、特异度92%；对于需要切除子宫的严重PAS患者，Acon≥17.4 cm2的预测敏感度达100%、特异度为87%，提示Acon可作为诊断PAS的客观超声指标，3D-PDUS则可定量评估PAS严重程度。但亦有研究者[17]认为Acon可随患者膀胱体积的不同而异，影响Acon诊断PAS的准确性，建议在患者膀胱体积≥250 ml时测量Acon，可靠性更高。由此可见，3D-PDUS可在一定程度上消除常规超声诊断PAS的主观性，同时对判断PAS严重程度有一定价值。

3.2 CEUS 近年来，随着新型超声造影剂的不断出现，CEUS技术不断改良和发展。最初CEUS主要用于诊断心血管疾病，现逐渐延伸至不同学科领域，对复杂疾病的临床诊断、治疗及预后均发挥重要作用。CEUS因可显示子宫肌层及胎盘内血管床的灌注情况、对微血管显示率较高且能较清楚地勾画出子宫胎盘界面及胎盘侵入的位置、深度而逐渐应用于产科。有学者[18]观察妊娠期猕猴胎盘CEUS表现，发现超声造影剂未导致胎盘结构损伤，并能够识别胎盘绒毛间隙灌注率差异，建议在未来将CEUS用于临床诊断妊娠期相关疾病。Windrim等[19]在获得患者知情同意后首次尝试将CEUS用于产前诊断PAS，发现CEUS能够实时可视化显示异常强化的胎盘血流及其对子宫肌层的侵入情况，且胎儿脐循环内未见造影剂，提示超声造影剂并未穿过胎盘，且在产前诊断PAS及评估胎盘侵入深度和范围方面具有潜在价值。目前多数学者主要将CEUS用于产后诊断PAS。CEUS可为产后PAS的诊断及治疗提供信息，有重要临床应用价值。熊雯等[20]观察CEUS对产后胎盘残留的诊断价值及产后PAS的CEUS表现，后者包括子宫腔内残留病灶增强方式多表现为快进、高增强或等增强，病灶内增强不均匀，造影后宫腔内病灶与子宫肌层分界不清、边界不规整，病灶附着处子宫肌层较对侧正常子宫肌层变薄等，提示CEUS不仅能发现产后宫腔残留病灶，并可清楚显示其内血流情况，且其增强特征有助于鉴别产后宫腔残留病灶有无植入子宫肌层，与Li等[21]结果类似。

3.3 超微血流成像(superb micro-vascular imaging， SMI) SMI又称魔镜成像，其原理为通过分析杂波运动特点，应用自适应多普勒算法识别并消除组织自身运动而产生的杂乱伪影，显示组织内部真实的低速血流，评估组织器官微血流灌注情况。SMI最大优势在于无需造影剂和反复调节仪器参数即可精确实现微细血管内低速血流成像。SMI能较好地反映胎盘微循环状态，在产科领域尤其胎盘功能评估及诊断PAS方面具有重要临床价值和应用前景，能显示胎盘附着处微细血管分支，反映胎盘侵入部位更真实的血流灌注情况，联合常规超声能较准确地评估胎盘侵入的范围和程度，对早期评估PAS有重要临床意义。与彩色多普勒超声、高级动态血流成像及能量多普勒相比，SMI对胎盘血管显示率更高，微细血管显示更清晰，对低速血流更敏感，且SMI所示血管数目与胎盘血管密度一致[22-23]。Hasegawa等[24]应用SMI描述1胎胎儿生长受限胎盘梗死的超声表现，并与正常胎盘进行比较，正常胎盘SMI图像可清晰显示胎盘子叶自分支血管到周围绒毛结构，但胎儿生长受限时不可见。吴令等[25]采用SMI联合常规超声产前诊断PAS，发现二者联合诊断PAS的准确率、敏感度和特异度分别为88.2%、83.0%和93.3%，较单独诊断符合率更高。

3.4 超声弹性成像(ultrasound elastography， UE) UE是新兴超声技术，通过收集施加激励前后组织发生形变情况来评估组织的软硬程度[26]。近年来UE逐渐应用于产科领域，如探查子痫前期胎盘弹性，但诊断PAS的研究尚少。Davie等[27]提出UE可检测和量化无离散蜕膜界面的PAS，可作为筛查高危妊娠孕妇早期PAS的有效方法。近年有研究[28]报道PAS患者胎盘任何区域(胎盘内、中、外1/3)弹性评分均高于非PAS者，可能与PAS滋养层浸润能力增强且不受控制引起胎盘组织病理改变有关。但Alici Davutoglu等[29]通过UE技术比较正常组(43例)、前置胎盘组(13例)及前置胎盘合并PAS组(13例)的胎盘弹性功能，发现后2组胎盘弹性评分均明显高于正常组，而其间胎盘弹性未见明显差异；由于该研究阳性病例较少，或可能存在操作者对胎盘内不规则血管间隙和血管腔进行弹性分析的误差，尚无充分依据表明非PAS组与PAS组胎盘弹性无差异，有待大样本研究获得更加可靠的证据。目前UE技术诊断PAS主要集中于孕中晚期，对孕早期PAS的诊断将是未来的探索方向。

综上所述，常规超声在PAS诊断中具有重要临床价值，而超声新技术在辅助常规超声早期诊断PAS和识别胎盘侵入深度及范围方面发挥着至关重要的作用。以常规超声为基础，联合各种新型超声技术，可提高诊断PAS早期的准确率，为临床医师制订正确合理诊疗方案和改善预后提供更多有益的信息。