杨巍教授治疗功能性肛门直肠痛临证经验探析

2019-01-06钟盛兰

中国医药导报 2019年35期

钟盛兰陆宏瞿胤杨巍

1.上海市第四人民医院中医肛肠科，上海 200081；2.上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 201203

功能性肛门直肠痛是一组发生在肛门和/或直肠的非器质性的特发性疼痛。临床诊断主要根据罗马Ⅲ标准［1］，将功能性肛门直肠痛分为慢性肛门直肠痛（CP）和痉挛性肛门直肠痛（PF）两种类型。其发病机制尚不明确，一般认为与盆底肌肉功能异常［2］、阴部神经病变［3］、精神心理［4］、内脏感觉功能异常［5］等多因素相关，目前临床上缺乏相关系统性的研究［6］。最新的罗马Ⅳ标准将其归于功能性胃肠病中［7-8］，并命名为“中枢介导的肛门直肠痛”，认为是由于强烈的情绪或环境应激通过脑-肠轴引起整个胃肠道动力紊乱［9］。临床主要表现为肛门直肠部位不同程度的疼痛、坠胀不适，严重者表现为肛门剧痛，甚至影响睡眠，多数患者伴有一定程度的焦虑、抑郁症状。其患病率高达7.7%，以女性多见［10］。

杨巍，主任医师、教授、博士研究生导师、上海市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，现任上海中医药大学附属曙光医院肛肠科主任、肛肠病教研室主任、肛肠病研究室主任，兼任上海市宝山区中西医结合医院肛肠科主任。主持国家及市级课题19 项，获各级科技奖励6 项。主编、副主编及参与编写专著12 部，发表论文50 余篇。从事中医肛肠专业34 年，先后师从陈泽超、夏少农、柏连松教授，注重中医中药对肛肠疑难疾病的诊治及创新技术的开展。杨巍教授根据多年治疗肛门直肠痛的经验认为，本病的西医研究尚未明确病因，但在整体观的指导下，中医对于痛证的认识和治疗已有悠久历史，辨证论治使中医针对肛门痛的治疗具有一定优势。杨教授经多年临床总结制订肛痛方，全方为黄芪15 g、当归15 g、赤芍9 g、桃仁9 g、乳香3 g、没药3 g、延胡索9 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g，根据症状不同再做加减。杨教授以肛痛方治疗肛门直肠痛，效验者颇多，学生跟随临诊，每见奇效，钩玄解惑，逐一探析。

1 病因病机

目前祖国医学缺乏与该疾病完全对应的中医病名，但后代医家不断总结，根据情志不畅、气机郁滞等症状将疾病归于“郁证”“脏躁”范畴；根据肛门及周围坠胀感、异物感等将其归于“后重”病的范畴［11］。张娇娇等［12］将本病分为气滞血瘀、中气下陷、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝脾不调等证型。中医痛证病因繁多，除外伤致痛，外感六淫、情志内伤、饮食劳逸均可引发疼痛。肛门直肠痛的发病部位虽然在肛管直肠，但与全身的气血运行有着密切关系，虚实均可致病。杨教授认为，中医痛证有虚实之分，病机以“不通则痛”“不荣则痛”为要［13-14］，病久多伴郁怒、焦虑、烦愁，又与情志相关。

1.1 不通则痛，不荣则痛

不通则痛，见于实证者，多由湿热所致，气机不畅，病邪瘀滞于血脉经络中，气血紊乱攻冲经脉而出现疼痛［15］。见于虚证者，多由大病久病、疲倦劳伤，气虚推动无力，气血郁滞而痛，或使脏腑、经脉失于温煦、滋润、濡养而痛［16］，此为“不荣则痛”。“不通”与“不荣”可先后出现，或互为因果。

直肠肛门处在人体最低位，脉络迂曲蜿蜒，交汇贯通，气血通行于此易阻而不畅，现代人多久坐，致气血愈加郁滞不畅，若复加以排便久挣怒责，则气血难覆。《温病条辨·卷三·下焦篇·湿温》有载：“浊湿久留，下注于肛，气闭肛门坠痛，……此浊湿久留肠胃，至肾阳亦困，而肛门坠痛也。肛门之脉曰尻，肾虚则痛，气结亦痛。但气结之痛有二：寒湿、热湿也。”《医述·卷九·杂证汇参·痢》论及：“夫肛痛初起，断无虚寒；痢久见痛，方为气陷，然止宜用补中汤升之，未可骤用理中汤温之。盖因肛痛皆是湿热下流，燥火闭塞。”以上几条论及肛痛，或因湿性重浊而坠痛，或因肾虚气结而胀痛，或有医家误治，湿热内蕴而致气坠里迫，灼热不适。

病程短者，间歇而作，持续时间短，可自行缓解；病程长者，疼痛逐渐加剧，持续时间长，甚至终日无休，久则神伤劳烦；气郁重者，以胀痛为主，伴有胸闷胁胀；血滞重者，以跳痛、刺痛为主，痛处多固定，拒按。湿性重浊，易袭下位，直肠肛门受邪而坠痛。湿阻气机，升降失调，水液输布或滥或竭，故引发种种兼夹之症。湿胜者，多见舌苔厚腻，白而湿滑者，多为寒湿；黄而干结者，多为湿热；舌色淡紫而体胖者，多内寒兼血瘀；舌色红而体瘦者，多伴阴虚内热；便数质稀者，多由脾胃失司所致；便干量少者，肠道布液不足。

1.2 情志不畅，诸痛归于心肝

肛门直肠痛患者的痛苦不仅来自疼痛本身，更多来自焦虑的情绪。有痛而无据可查，无处倾诉，长此以往导致精神萎靡，焦虑不安，进入了疑病→抑郁→癔病神经三联征的恶性循环中。中医学认为心主神明、肝主疏泄，中医情志与心、肝的功能最为密切。《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”王冰注曰：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生。”肝失疏泄，气滞不通，不通则痛，故诸痛亦可归于心、肝［17-18］。临床中所见患者多有长期就诊经历，医者无数而效微，症未减而臆想渐多，初起时可随情绪波动而变化，意识转移后病情可减轻，后期可严重影响生活，无法工作，甚至有轻生的念头。因此，杨教授十分重视调节患者情绪，在用药上也有体现。

2 治则治法

杨教授认为，功能性肛门直肠痛是排除了缺血、炎症性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎和尾骨痛等器质性疾病引发的疼痛，病因不明，病位不定。此类痛证在中医范畴多从气血入手。《景岳全书卷之二十五心集·杂证谟·心腹痛》曰：“无形者痛在气分，凡气病而为胀为痛者，必或胀或止而痛无常处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹，此无形之痛也，但宜顺气，气顺则痛自愈矣。”《临证指南医案卷八·诸痛》曰：“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛……痛在气分者，但行其气，不必病轻药重，攻动其血，在血分者，则必兼乎气治，所谓气行则血随之是也。”

2.1 益气活血，行气止痛

杨教授认为，肛门直肠痛病位在肛门直肠，此处常年久坐压迫，气血易郁，故益气助血行，气血环流通畅为顺。肛痛方以黄芪、当归、赤芍、桃仁益气活血，其中黄芪为益气之品，《本草蒙筌》谓其气薄味浓，可升可降；当归非独主血，味兼辛散，乃为血中气药，能逐瘀血、生新血，使血脉通畅与气并行，周流不息；赤芍苦辛微寒，能行血中之滞，泻肝火，散恶血，止痛；桃仁逐瘀血止痛，生新血通经，又可润大肠血燥难便，助排便缓解肛门坠胀感。肛痛方中以延胡索活血行气止痛，乳香、没药行气活血通络，消肿止痛。以上诸药通过益气活血、活血通络、行气止痛之功用共奏缓解肛门疼痛之效。现代药理学研究表明，黄芪具有解热镇痛、抗氧化及清除氧自由基的作用［19］；当归通过扩张血管、缓解血管痉挛、抑制平滑肌兴奋达到活血镇痛的作用［20］；延胡索可以通过阻滞脊髓上D2受体达到止痛作用［21］。

2.2 疏肝养心，调理冲任

杨教授认为，本病患者一般病程较长，至就诊时常伴有情绪不良，甚至心理障碍，致肝失疏泄，肝气郁结，情志不舒又会加重局部症状，迁延难愈。杨教授常配伍柴胡、郁金疏肝解郁；炙甘草、淮小麦源自《金匮》甘麦大枣汤，小麦能和肝阴之客热而养心液，具有消烦利溲止汗之功，甘草泻心火而和胃；酸枣仁性甘酸，味平，归肝、胆、心经，养心补肝，宁心安神；仙茅、仙灵脾温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任。另外，在与患者交流中，要尊重其自身感受，聆听其陈述，为其提供倾诉的机会，只有取得患者的信赖，才能为其确立信心，将治疗继续。

3 验案举隅

3.1 病案1

初诊：张某，女，67 岁，自诉“肛门坠痛不适3年”，2014 年4 月3 日就诊于上海中医药大学附属曙光医院。患者首次发病在3 年前某日，因排便怒责后出现肛门坠胀不适，至专科就诊用药后排便情况好转，但肛门坠胀感一直不能完全缓解。初起时，工作时或不关注于肛门感觉时，肛门坠胀感可消失。随着症状持续时间延长，愈发焦虑，至多家医院检查，经肠镜检查排除肠道内疾病，提示无器质性疾病。但患者自觉肛门坠痛感不断加重，晨起时轻，一日之内逐渐明显，严重时卧床不起。整日坐卧不宁，四处求医问药，均无明显效果。精神日益萎靡，机体愈发羸弱，胃纳欠佳，甚至拒绝进食，排便不畅，夜寐不安。全家忧心忡忡，遂至杨教授门诊求治。初诊时由多位家属陪伴，神清淡漠，默默不语，面色恍白，形态消瘦，杨教授问诊时不愿应答，由家属代诉病情。肛门检查：肛镜及肛指检查未发现异常。舌淡红，苔厚根腻，脉弦滑。诊断：肛门痛，治拟益气活血止痛。处方：黄芪15 g、当归10 g、赤芍9 g、延胡索9 g、川楝子6 g、光桃仁9 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g、淮小麦15 g、炒酸枣仁9 g、炙甘草6 g、生白术30 g、火麻仁15 g、制首乌10 g、柴胡9 g、广郁金6 g、陈皮6 g、合欢皮9 g。14 剂，水煎服，日1 剂。

二诊：2014 年4 月30 日。患者曾续方1 次，至今服药1 个月，用药后胃纳略有好转，已不拒绝吃饭，面容略增光彩，大便较前通畅。杨教授问诊时，患者能简单诉说病情，自诉服药后肛门坠胀感略有减轻，自觉身体较前轻松许多。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。药证相合，治守原法。继续以原方14 剂，水煎服，日1 剂。

三诊：2014 年5 月29 日。患者就诊时面带笑容，与杨教授问好，问诊时能主动述说病情，自诉肛门坠胀感较前又有减轻，在家中可做些简单的家务，胃纳转佳有食欲，夜寐梦境较前减少，二便畅。舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱患者继续以原方14 剂后随访观察。

按：杨教授认为，本例病程3 年，久病入络，气血淤滞而痛。气机不畅，肝郁气滞，故精神日益萎靡；肝气郁结，木不疏土，则脾失运化，故不思饮食；大肠气结而推动不利，故大便排出困难。杨教授在肛痛方的基础上，加柴胡、广郁金疏肝解郁，合欢皮安神解郁，活血消痈，共奏安神之效。故用药后精神由淡漠转有笑容，愿意与人交流。加生白术、火麻仁、制首乌润肠通便，白术有健脾益气之功，大剂生用有通便之效，故胃纳好转，排便通畅。本例病程长，需安心调养，不可求即刻之效，患者经治3 个月病情逐渐减轻，尚需随访巩固。另嘱患者仍要注意情志调摄，以防病复。

3.2 病案2

初诊：曹某，女，75 岁，自诉“肛门胀痛2 年”，2017年7 月10 日就诊于上海中医药大学附属曙光医院。患者因家属得重病一直在照顾患病家属，身心疲惫，2 年前出现肛门疼痛，以刺痛、跳痛为主，曾多处就医，用药无果，有轻生的念头。初诊时性情暴躁，自诉病情喋喋不休，不愿别人打扰，当杨教授好言相劝时，患者认为自己已无药可治，不愿治疗，多次谈及要跳楼。患者有痔疮手术史。肛门检查：指诊后中肛内原瘢痕表面毛糙，有触痛。舌红苔黄腻，脉弦。诊断：肛门痛，治拟通络活血，祛瘀止痛。处方：黄芪15 g、当归10 g、赤芍9 g、延胡索9 g、川楝子6 g、光桃仁9 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g、淮小麦15 g、炒酸枣仁9 g、炙甘草6 g、穿山甲粉3 g、皂角刺6 g、炒白芍9 g、柴胡9 g、广郁金6 g、陈皮6 g。14 剂，水煎服，日1 剂。

二诊：2017 年7 月24 日。患者就诊时情绪较前稳定，能正常交流，愿意继续接受治疗。自诉肛门疼痛感减轻，但出现灼热感，大便黏腻，夜寐梦多。肛门检查：原压痛处较前平滑，压痛感减轻。舌淡红，苔薄腻，脉弦。药证相合，治守原法。原方加石菖蒲9 g、益智仁9 g，14 剂，水煎服，日1 剂。

三诊：2017 年8 月8 日。患者自诉肛门疼痛感明显减轻，心情较前舒畅，睡眠好转，大便成形，舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱患者继续以原方14 剂后随访观察。

按：该例患者因常年照顾患病家属导致身心疲惫而发病。大量研究证实，长期过度的精神紧张、劳累等可影响自主神经和迷走神经系统导致胃肠功能失调，而胃肠道功能的障碍，又会引起同一部位的情感中枢所控制的各种情绪障碍，从而形成一个恶性循环。此类患者首先要让他们从不良环境中解脱出来，再进行治疗干预。杨教授认为本例肛门痛有压痛点，与其有痔疮手术史有关。临床可见部分肛门病术后患者有肛门不适，如肛门窄紧感、排便不畅感、坠胀感等，大部分逾时可自行缓解。仍有少数患者有愈合不良情况存在，致瘢痕处时有疼痛。该病例后中肛内原瘢痕表面毛糙，有触痛，提示局部有炎症，加穿山甲粉、皂角刺以活血散结，消痈溃坚，加炒白芍养血和营，缓急止痛，与柴胡、广郁金配伍，又有敛阴平肝，疏肝解郁之效。患者经治后情绪平稳，肛门疼痛有明显缓解，局部压痛减轻。夜梦多，以石菖蒲化痰开窍，化湿行气，益智仁温脾暖肾，两者合用敛阴安神。

3.3 病案3

初诊：朱某，女，50 岁，2018 年11 月5 日，自诉“肛门坠胀疼痛1 年”，就诊于上海中医药大学附属曙光医院。患者自退休后1 年来自觉肛门下坠不适，甚至有脱出感，大便干结难解。近1 年来至多家医院就诊，未发现明显器质性疾病。至杨教授门诊就诊时，患者面色萎黄，精神萎靡，形体消瘦，胃纳不佳，大便干结难解伴有腹胀不适。患者配偶陪伴就诊，其抱怨原本患者退休后可以共同享受生活，现在这种精神状况，整日卧床，家里一切都由其张罗，家庭气氛压抑，希望患者能早日康复，让笑声重新回到家里。肛门检查：肛镜下见11 点位内痔隆突，指诊未发现其他异常。舌红苔厚腻，脉细。诊断：肛门痛，治拟行气通便，活血止痛。处方：黄芪15 g、当归10 g、赤芍9 g、延胡索9 g、川楝子6 g、光桃仁9 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g、淮小麦15 g、炒酸枣仁9 g、炙甘草6 g、全瓜蒌15 g、蔻仁后下6 g、火麻仁9 g、制首乌9 g、肉苁蓉15 g、柴胡9 g、广郁金6 g、陈皮6 g、合欢皮9 g。14 剂，水煎服，日1 剂。

二诊：2018 年11 月19 日。患者就诊时精神状态较前转佳。自诉肛门坠胀感减轻，矢气增多，腹胀减轻，大便较前易解，胃纳较前好转。舌淡红，苔薄腻，脉细。药证相合，治守原法。继续原方14 剂，水煎服，日1 剂。

按：由本例可见肛门直肠痛患者的不良情绪对整个家庭氛围有很大影响，家庭成员都承受着很大的压力，患者及其家属都有极强的治疗愿望，使这个家庭能够回到正常的生活轨道。提示本病治疗的必要性，医者当充分理解和关怀患者，全力救治。杨教授认为本例患者以大便干结伴腹胀为另一主证，皆由气机不畅，脾失健运所致，加全瓜蒌利气散结，故矢气增多，腹胀减轻，蔻仁行气健脾，火麻仁、制首乌、肉苁蓉润肠通便，故用药后大便较前易解，胃纳较前好转。