急性脑卒中患者抑郁原因的质性分析及对策

尹志科 蔡继红 邓永梅

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，北京 100070

[关键字]急性脑卒中；抑郁；质性研究；对策

脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率和疾病负担重的特点。抑郁是脑卒中患者常见的心理问题，尤其是在发病的最初几周，其发生率为25.2%［1］。急性期抑郁的发生会导致患者持续暴露于抑郁中，影响神经功能的恢复和预后，甚至造成死亡［2-3］。本研究旨在探索脑卒中患者急性期发生抑郁的深层次原因，为制订适合此类患者的心理护理措施提供依据，改善患者预后，提高生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1～4 月北京天坛医院住院的脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①符合1996 年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准［4］，并经头部CT或MRI 证实为脑卒中的患者，且发病在14 d 以内；②抑郁自评量表（SDS）标准≥50 分；③年龄≥18 岁；④意识清楚，病情稳定且能配合开展研究；⑤对研究知情同意且自愿参与。排除标准：①合并严重心、肝、肾及血液系统等疾病；②有精神病史或精神病家族史；③语言表达能力严重受损，无法交流；④认知障碍。样本量以受访者的资料重复出现，资料饱和为标准［5］。本研究共访谈16 例，其中包括女9 例，男7 例；年龄45～74 岁；SDS 标准58～70 分；小学5 例，中学6 例，专科及以上5 例；在职4 例，退休12 例；医疗保险11 例，自费5 例；脑梗死11 例，脑出血5 例；首次发作12 例，复发4 例；药物治疗16 例，介入治疗4 例，静脉溶栓3 例。为保护患者隐私，本研究中受访者采用P 加序号来表示。

1.2 方法

采用质性研究方法，对16 例急性脑卒中伴抑郁的住院患者进行深度访谈，在征得访谈对象同意后，进行现场录音和笔录。访谈结束后反复播放录音，转录为文字资料，进行分类编码，归纳，结合访谈时患者的动作、神态、语气等进行分析，探索脑卒中患者急性期发生抑郁的原因。

1.3 资料收集

本研究采用半结构式访谈法对研究对象进行面对面的深度访谈来收集资料。为保证资料的完整性，正式访谈前，拟定访谈提纲，内容包括发生脑卒中后您遇到了哪些问题?什么对您影响最大?您的心情如何？什么导致心理难受？您对医院的环境适应吗？患病后您与周围人的关系怎么样？将来有什么打算？等10 个基本问题和若干辅助问题。入院第3 日开始，病情稳定时，与研究对象在谈话间进行深度访谈，避免外界干扰。访谈时，患者可由亲密家属陪同，以一般性问题开始，适时切入主题，访谈过程中灵活运用访谈提纲，适当调换问题顺序或进行更进一步的询问，避免引导、暗示和中断。访谈时间根据具体情况灵活掌握，每次访谈控制在30～40 min。访谈结束对资料进行转录、整理后，于24 h 内返回受访者求证。

1.4 资料分析

转录后的文字资料由另1 名研究人员核对后定稿，采用Nvivo 8.0 质性分析软件，按Claizzi 分析步骤［6］，仔细阅读访谈资料，摘录、提炼有意义的陈述进行编码，归纳主题，分析脑卒中患者急性期发生抑郁的原因，最后将结果返给访谈对象求证。

2 结果

2.1 生活受限

本研究中14 例受访者有功能障碍，自理能力受限，日常生活受到影响。P3：现在病了以后每天就只能在床上躺着，连床都下不了，觉得自己跟废人没什么区别，什么都需要别人来照顾，自己什么也做不了，还不如死了算了。P8：现在走路不方便了，浑身也没劲儿，别说做饭了，上个厕所都得别人帮忙。P11：很多时候我想要把自己的意思都说出来，但是发现就是不行，就是找不到合适的词语，说不清楚，别人也不理解我的意思。脑卒中引起的睡眠障碍、倦怠感也对患者造成了困扰，影响了患者的主动性和日常生活。本研究中5 例受访者描述了对睡眠的迫切需求，8 例受访者表示很累，没有力气，甚至有受访者表示累得就像瘫痪了一样。P2：最近觉总不够睡的，每天都很困，根本就睁不开眼睛，吃东西、跟人说话聊天都想睡。P9：我也很想做一些事情，可是我真的感觉很累，没有精神。我以前喜欢读书，一两天就能读完一本，最近没有读了，读一会就累了。

2.2 失去自我

自我是个体自身的认知状态，即个人对自己的意识状态，自己认识自己，自己把握自己［7］。脑卒中患者表示因疾病因素导致对自身看法的改变，且容易情绪激动、沮丧、哭泣，就像失去了对自己的控制。P1：得了这个病，感觉我都不认识自己了。P4：我觉得我应该能够处理这样的事情，这是很基本的东西……我想以后可能很多事情我都做不了了。受访者P13 表示自己曾经不是一个情绪化的人。发病后，他很容易受外界影响，控制不住自己，甚至会在他人面前哭泣。P13：得病以后，我都变得反复无常了，我以前是个很坚强的人，但现在我特别容易激动，爱哭，自己都控制不住。P5：住院以来，我特别容易发火，经常因为一些小事情就发火，都控制不住自己，过后又有些后悔。

2.3 家庭责任冲突

本研究中16 例受访者均表示“家人对自己很重要”，担心患病后影响到家庭正常的生活秩序。可归结为以下3 个次要主题：①对家人的内疚。患者突然转变成患者角色，需要家属照顾，认为是自己的疾病，给家人造成额外的负担，心理存有内疚。P6：老伴身体不好，现在还要伺候我，我知道他累，对不起他。P10：我就一个孩子，他也不容易，要上班、挣钱，还有孩子要养，现在还得让孩子伺候我，净给孩子添麻烦了。②对子女的牵挂。患者因不能照顾、帮助子女，担心子女的生活而心理负担重。P4：本来想着退休了帮着带带小孩，现在自己突然成这个样子，以后可怎么办呀？P14：我就是担心儿子，都这么大了，还没有结婚，我要是恢复不了，他也没个人照顾……他一个人我还是不放心。③经济负担。脑卒中治疗费用高，患者家庭经济负担重。有受访者本是家庭收入的主要来源，得病不但使家庭收入减少，患者本人还需要专人照顾，再加上如果没有医保，就更加重了家庭负担。P7：家里本来都是我挣钱的，现在不仅不能挣还得花钱，以后也不知道会怎样，但愿能恢复，能工作。P12：这一住院每天都花好几千，太贵了，像我们这种家庭承受不起。

2.4 社会支持不足

社会支持是个体在应激过程中“可利用的外部资源”［8］，可缓和应激反应，稳定情绪。本研究8 例受访者表示因疾病及住院治疗感到不同程度的“与世隔绝”，家庭和社会支持匮乏，同时也表达了对医务人员的期望及依赖。P2：我爱好很多，平时业余活动也不少，经常和一帮朋友在一起，得了这个病，你看我这每天只能待在医院进行治疗、康复，日子很空虚、枯燥，总觉得过得好慢。P7：医生护士能说些安慰的话，我这心理会好受一点。P13：出院以后我还想输输液，可我也走不了，来门诊输液不方便。我都不知道出院后去哪里可以继续治疗。

2.5 疾病认知匮乏

访谈发现7 例受访者在发病原因、治疗及康复等方面存在认知不足，由此引发了对预后的担忧。P5：我上次出院以后回家按医生说的吃药，注意饮食，这次为什么又复发了呢？P8：医生说我这种情况需要长期进行锻炼，出院之后也得做，我也不懂要怎么锻炼最好，也不知道究竟能恢复到什么程度，希望能够自理吧。P9：我听他们说这个病得长期吃药，都说是药三分毒，吃的时间长了会不会对我不好？

2.6 错误归因

由于不能接受突如其来的疾病和患病后的身体状况，患者将疾病与个人命运、惩罚相联系以寻求精神寄托和自身安慰。P2：我血压、血脂、血糖一直都正常，家里也没人得这个病，就我命不好，倒霉。P15：一辈子没害过人，怎么要受这种惩罚，得了这么个病。

3 讨论

3.1 急性期抑郁产生的原因分析

脑卒中后抑郁的发生机制尚不明确，可能是脑损伤和抑郁症的综合结果［9］。对于急性期的卒中患者，本研究发现抑郁情绪的产生原因包括生活受限、失去自我、家庭责任冲突、社会支持不足、疾病认知匮乏、错误归因6 个方面。其中，前3 项均与疾病引起的躯体不适、神经功能受损有关，与以往研究结果相一致［10-11］。脑卒中患者常伴有运动障碍、语言障碍、认知障碍等神经功能缺损，不但身体形象改变，情绪易波动，而且注意力、记忆力下降，日常生活常偏离健康人的轨道，尤其是当患者的期望值与实际能力不相符，家庭责任与患者角色冲突时，会产生失落、绝望的情绪。另外，脑卒中常突然起病，患者从感知身体异样、住院治疗，到出院康复，整个过程中心理应激反应强烈，对情感支持期望增高，加之患者需长期服药或康复锻炼才能获得最佳预后。因此，急性期患者能否获得充足的社会支持与抑郁的发生密切相关［12-13］，尤其是患者感知到的支持水平［14］。本研究中有8 名受访者表示存在有社会支持匮乏的现象。另外，患者脑卒中知识水平不足，对疾病的发生、发展、治疗及预防的担忧或错误认知，也是导致抑郁情绪产生的重要原因。

3.2 对策

3.2.1 早期识别脑卒中患者抑郁情绪，及时干预 脑卒中患者常表现为情绪低落，兴趣丧失，甚至有自杀念头和行为［15］。不仅会延长住院时间，还会影响神经功能的恢复，加重认知障碍，造成病程迁延。早期识别和干预卒中后抑郁至关重要。但目前临床上脑卒中后抑郁普遍存在着低识别率、低治疗率的状况［16］，漏诊率高达75%［17］。本研究访谈对象均存在情绪不稳定、兴趣减弱、哭泣等不同表现，且表示很少有人主动听他们诉说内心的痛苦。因此，护士在临床工作中，应仔细观察患者的言谈举止和面部表情，耐心与患者沟通，发现可疑抑郁患者，尽早配合医生采取药物治疗、心理支持、放松训练等干预措施。

3.2.2 积极控制躯体症状，改善预后 脑卒中引起的神经功能障碍、睡眠紊乱、疲惫、疼痛等躯体不适在发病初期常突然出现，是导致患者不良心理反应的重要应激源。本研究访谈16 例受访者中，14 例伴有不同程度的功能障碍，日常生活受到影响。由此可见，躯体不适与脑卒中抑郁情绪的产生关系密切［18-19］。在临床中，护士应重视患者疾病本身的治疗及恢复情况，关注患者不适主诉，为患者提供舒适的体位及环境，减轻痛苦，降低心理应激反应。

3.2.3 加大脑卒中健康知识的宣教力度，提升自我管理水平 访谈发现近半数受访者对脑卒中疾病知识了解不足，对疾病的预后及治疗效果存在怀疑，出院后不知道如何进行康复锻炼和自我管理，这种不确定感加重了患者的身心负担。在研究中，受访者表示希望医护工作者多讲解疾病知识，对后续治疗情况给予指导。鉴于此，医护人员应多抽出时间，向患者详细介绍脑卒中的成因、治疗、康复、护理现状和前景，指导其如何正确获取疾病信息，并在了解其需求的基础上，给予个性化的护理，增强患者战胜卒中的信心和动力。3.2.4 提供足够的社会支持，减轻心理压力 社会支持是应激性生活事件及抑郁之间的中介因素之一，有效的社会支持可降低应激反应，利于患者身心健康。脑卒中患者的社会支持主要来源于家庭、医院和社区，与抑郁密切相关，社会支持越差，卒中后抑郁越易发生［20］。家庭方面，家人尤其是配偶的照顾更有利于患者保持稳定的情绪［21］。护理人员应全面掌握患者的家庭及社会关系，充分调动患者家属的积极性，同时注意指导家属保持良好的心态，避免出现支持力下降的现象。医院和社区方面，应进一步宣传脑卒中的预防保健及急救知识，为患者提供充足的医疗资源和便利设施，提高患者的生活质量。

4 小结

脑卒中患者早期抑郁的产生是多种因素共同作用的结果，与患者的预后及生活质量密切相关。本研究可以帮助护理人员深入了解脑卒中急性期抑郁患者内心的感受，从而采取有针对性的护理干预措施，帮助患者保持健康的心态，改善预后，提高生活质量。在未来的研究中，应进一步针对脑卒中急性期抑郁患者开展干预性研究，避免早期抑郁的产生，为临床护理工作提供强有力的证据。