临床职业病学见习带教方法探讨

赵赞梅

北京大学第三医院职业病科，北京 100191

临床职业病学是采用临床医学方法研究职业病的科学，是临床医学中的一个新兴的独立学科，也称为“职业医学”，内容几乎涉及临床各科和影像、检验、核医学等各个辅助科室［1-2］。职业病科医生要做好本职工作，必须具有宽广、深厚的临床基础。如何让医学本科生在很短的见习时间里，掌握更多的教学内容，是临床职业病教研室一直思考的问题。

根据疾病的流行范围和危害程度，职业性呼吸系统疾病，特别是尘肺病、职业性噪声聋、有机磷类农药中毒等是临床职业病学的主要见习内容，其中不可避免地涉及肺功能和纯音测听检查。教师应根据教学内容，将讲授法、现场教学法、参与式教学法、病案教学法等教学方法有机结合起来，通过让学生听、看、做、想，充分调动其学习兴趣，增强学习主动性，提高教学效率。

1 听教师讲解理论基础知识，听患者叙述自身症状

讲授法是最为古老和传统的教学方法，现在依然是应用最为广泛的教学方法，也是其他教学方法的基础，其经济性、有效性是其他教学法无法比拟的［3］。其特点是内容丰富，进度较快，可以大幅度提高课堂教学的效果和效率，保证教师对课堂的主导地位，保证了每个学生在教师直接指导下进行学习，能使学生较短时间内学到丰富的知识，促使学生能够全面学习和发展［4］。现场教学法是见习课程主要的教学方法，它在时间、形式上不像课堂教学那样固定，可以通过现场观察或实际操作，使学生获得直接经验，深刻理解理论知识，丰富学生的感性认识，促进学生对书本知识的进一步理解和掌握，培养学生将知识用于实践的能力［5-6］。

不论见习内容是疾病的诊治还是各种检查或操作，必须具备一定的基础知识才能动手实践，因此带教老师会首先对见习中涉及的内容进行讲解或对相关理论授课内容进行简要概括，所以说，讲授法是每位带教老师必须熟练掌握的基本教学方法之一。

医师调查病情的第一步是问诊，也就是询问症状［7］，这将为后续的诊断、鉴别诊断提供重要线索和主要依据，并且在很大程度上反映病情的严重程度。职业病患者以一线工人为主，文化水平不高，对疾病或职业危害的认识不足或过分担忧，所以在问诊过程中，往往会遇到各种问题，有的患者不愿意说或只说对自己有利的部分，有的患者天马行空、滔滔不绝。那么，如何才能让问诊更加合理有效地进行，这就需要学生通过倾听老师的问诊过程，掌握一些问诊的技巧，如营造良好氛围、掌握谈话主导地位和节奏、将开放式提问与针对性提问有机结合等。

课本上和教师讲的症状是经过无数人归纳、总结、整理后得来的，内容虽然简洁、有条理，但却不够生动；患者讲述自身感受虽耗时略长、逻辑性不强，但胜在自然真切［8］。因此通过倾听患者的叙述，学生会在学习问诊技巧的同时对疾病会有更加直观和深刻的印象。从发病率来说，很多职业病都属于少见病，基层职业病医师接触到的职业病种类更加稀少，如果在见习期间能见到这样的病例，将是医师终身的财富。因此，现场教学法在临床职业病学的见习带教中的地位是非常重要的。

2 观察患者的特殊体征和常用检查的操作过程

视诊是医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。一般状态、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态等通过全身视诊获得；皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等改变通过局部视诊来了解；借助耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等可以进行特殊部位的视诊［9-10］。不同的职业病具有不同的靶器官，在全身的表现多种多样，这就要求医师在视诊时做到心中有数，不但要看得全面，还要看得仔细，做到不忽略或遗漏重要体征。通过实地观察检查的操作过程，可以加深对该项检查原理、意义的理解，对解读检查报告有很大帮助。例如，通过观看肺通气功能检查的操作过程，学生会了解到肺功能检查需要患者的密切配合才能完成，感受到肺功能检查质量控制的重要性；通过观察技术人员的操作和流量-容量环的形成过程，可以使学生对肺活量、肺总量、用力肺活量等概念更加明晰。以上都是现场教学法的实际运用。

3 亲身体验肺功能、纯音测听检查

参与式教学法是近20 年来发展起来的一种以学生为中心的教学法，这种方式使学生能深刻地领会和掌握所学的知识，并能将这种知识运用到实践中去，有助于学生在教师的启发和诱导下，自己去观察、分析、比较、实验、研究和创造［11-13］。

临床职业病学见习带教中，教师会发现，作为医学生，虽然已经学习了肺功能的理论课，又观察了技术人员的操作，但亲身体验时大多数同学仍然需要依据操作屏幕上的流量-容量环、反复订正后才能吹出质量合格的肺功能［14］。通过这个过程，可以使同学们认识到流量-容量环至少测定3 次、结果要求取最大值这一规定的必要性，懂得了肺功能测定结果没有“假阴性”、质量控制不合格的肺功能也能给临床提供部分信息等概念［15］。

纯音听阈测定是一种主观测听，其结果的准确程度依赖于医患之间密切配合。通过模拟患者进行纯音听阈测定，可以使学生了解听力室隔音要求、对听力计的耳听检验和主观校准检验过程等有深刻印象，学习如何进行良好的医患沟通，有利于学生对气导、骨导、声级、听阈、语频、高频等声学基本概念的理解［16］。

4 通过病例学习疾病的诊断和检查结果的解读

病案教学法是医学教学中较为推崇的教学方法，通过精心准备的典型病案，可以最大程度地模拟临床实际情况，激发学生的学习热情。因此，病案教学法可以将理论与实际相结合，强化基础知识，培养学生临床思维能力和临床应用能力，对提升教学效果起到促进作用［17-19］。

尘肺病种类较多，胸部X 线片和肺功能表现也不尽相同，因此教师在日常工作中应注意收集不同种类尘肺病的病历资料，包括病史、查体、影像学改变、肺功能、血气分析、治疗过程及效果等，建立病历资料库。见习时可以挑选典型病例，让同学们模拟临床医生的诊断思路，对疾病进行学习，或结合临床表现，对肺功能报告进行解读。通常情况是教师将实际病例提前发给学生，学生们自行进行病例分析，展开诊疗，这样可以提高学生们学习的积极性和主观能动性，而教师在进行病例分析总结时，再穿插其他类似病例进行讲解，使诊断治疗思路更加清晰。教师也可以将学生分组，给予每组不同病例、分别进行诊断、治疗，之后组间互评，对诊疗过程查漏补缺，最后再由老师进行点评。通过分析多个典型病例，可以让枯燥的理论变得可视化、直观化，提高学习兴趣，让学生对尘肺病的诊断标准、肺功能报告中的几个常用指标不断强化，有利于理解和记忆［20］。职业性噪声聋需要进行分级诊断和鉴别诊断，同学们通过看不同的纯音测听图，会加深理论课学习内容。

总之，在临床职业病学的见习带教中，教师应该灵活运用不同的教学方法，并将它们有机结合，充分调动学生感官，通过听（理论讲解、了解患者症状）、看（观察患者体征及肺功能、纯音测听等常用检查的实际操作）、做（亲身体验检查过程）、想（病案或检查结果分析）巩固课堂知识，提高教学效率。