精神科专业住院医师五阶段一体化全程导师制的探索与实践

李晓，艾明，张开富，陈建梅,况利*

（1.重庆医科大学附属第一医院精神科，重庆 400016；2.重庆医科大学附属大学城医院心理卫生中心，重庆 401331）

导师制在1400年由维克汉姆（Wykeham）首次引入牛津大学，随后美国麻省理工学院、加州大学等也开始实行。2002年，北京大学、浙江大学率先全面实行本科生导师制，目前全国各类型高校都制订了符合自身实际需求的本科生导师方案[1]。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，占据了医学终生教育承前启后的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在，但对于住院医师的导师制培训则少有报道。2005年，重庆医科大学开始招收精神科专业住院医师，从2015年开始，重庆医科大学附属第一医院精神病学教研室尝试精神医学住院医师全程导师制度。笔者通过亲身实践，体验了制度的先进性，现将精神医学专业住院医师全程导师制开展的必要性、过程筹备等实践体会总结如下。

1 导师制在精神科专业应用的必要性和可行性

随着社会的飞速发展，人民物质生活水平不断提高，文化生活日益丰富。除了身体健康，对精神心理问题的关注也逐渐进入大众视野。截至2016年底，全国在册严重精神障碍患者540 万例[2]，据2017年最新统计数据：截至2015年底，全国共有精神卫生服务机构2 936 家，精神卫生专业机构1 650 家，精神科床位43.3 万张，而精神科执业医师则仅有2.7 万名，只有国际标准的1/4[3]。精神科医师的社会地位相对较低、工作风险较高、收入偏低、职业认同感较低等，成为精神医学专业学生毕业后不愿意从事精神科医师的主要原因。因此提高医学生对精神医学的兴趣需要从早期阶段开始，有多所院校在本科阶段引入了类似教师小班督导学生的教学模式，收到了良好的教学效果，如以问题为基础的教学（Problem Based Learning,PBL）[4-7]、以学生为主导的目标教学（Student Led Objective Tutorial,SLOT）[8]、以团队为基础的学习（Team Based Learning,TBL）[9-10]等。Arora K 等[11]在对医学生药理学课程上施行学生主导的目标督导方式，发现在提高学生的学习兴趣、提高独立思考的能力及达成学习目标等方面较传统的教学方案有更好的效果。国内近年亦有多家院校尝试了本科生早期阶段的导师制培训方案，收到了更好的教学效果[12]。住院医师规范化培训作为医学生本科毕业后的医学教育，其对人才培养有更的强专业性，在我国未实行住院医师规范化培训制度前，学生从医学院校毕业后多直接分配到医院从事临床工作，其之后的临床水平也相当程度上取决于所在医院的条件，导致医疗队伍整体素质参差不齐。选择精神科作为住培专业的学员对精神医学有相对较浓厚的兴趣，毕业后成为精神科医生的可能性会大大增高，通过在住培阶段对精神医学的进一步系统学习，也更容易培养出各方面都较优秀的专业人才，故在精神科专业住培制度中引入全程导师制有利于培养出符合社会需求、时代发展的复合型人才。重庆医科大学附属第一医院精神病学教研室有许多品德高尚、专业技术扎实的临床医师可以担任住院医师导师，可以对学员进行医学专业指导、生活指导、兴趣爱好培养、心理疏导等工作。在住培阶段对学员因材施教，培养学员的科研思维，让学员接触学科前沿知识，培养他们对精神科的兴趣，有助于全面提高医学生对人民身心健康的高度责任感及个人专业素质，为培养合格精神科医师提供保障。

2 住院医师导师制的措施及方法

2.1 导师的遴选条件 教研室遴选具备一定条件的老师作为导师，所有导师均为工作8年以上，具备硕士及以上学历的医师。在政治思想方面，导师必须具备坚定正确的政治方向和较高的思想政治素质；在个人修养方面，导师必须具备高尚的品德；在业务方面，导师必须具备渊博深厚的学识；在教学、科研方面，导师必须具备端正的教学态度、科学严谨的治学作风和一定的科研水平；在对学员的教育管理和指导方面，导师必须具有较高的热情和责任心。

2.2 导师的职责 所有住院医师均被指定了相应的导师，根据导师的职称及学历高低分配不同人数的学员，高级职称分配2 名学员，中级职称及博士学历分配1～2 名学员。导师的主要职责包括：（1）分析和了解学员的学习情况，解决学员学习方法、专业知识等方面的问题；（2）组织学习活动，培养学员的学习能力；（3）指导学员参与课题研究、阅读专业书籍、撰写专业论文等，培养学员的专业兴趣、学习态度和科学精神；（4）通过言传身教和人格魅力的感染，指导学员合理安排生活，正确处理学习、社会活动及娱乐之间的关系，正确处理个人与他人、个人与社会的关系，正确面对困难、压力和挫折，制订适合个人实际情况的学习发展规划[13]。

2.3 学员对导师的评价 基于学员的具体情况及个人兴趣爱好，导师和学员共同制订培训计划，制作《精神科专业住院医师导师工作手册及考核表》，内容包括学员记录每个月导师为自己制订的学习计划，指导记录包括导师对学员问题的解答，对学员学习方面的新要求以及学员课后作业的完成情况等。同时还包括学员对导师进行的年度考核，考核这一学年导师的培训是否合格。同时，设计《精神科专业住院医师导师制情况调查问卷》进行阶段性调查，以电子版的形式考察学员对实行导师制的认同情况，验收导师的工作业绩，同时指导老师的培训方向。

3 导师制在临床医学应用中的作用

3.1 培养学员的兴趣，留住精神医学专业人才 由于精神科医师社会地位相对较低、工作风险较高、收入偏低等多方面原因，导致精神医学专业报考的学员较少，毕业后有较明显的人才流失。重庆医科大学曾在2006年开始招收临床医学（心理卫生方向）本科生，于2012年停止招生。我们曾做过统计，2006～2011级该专业方向毕业生毕业后从事精神医学领域工作的占比仅为16.36%。在住培阶段实行全程导师制，并且导师进行一对一辅导，可以培养学员对精神医学的兴趣，加深对学科的理解，有效保证人才的稳定，为培养合格精神科医师提供保障条件。

3.2 教学相长 导师通过言传身教真正成为学员心目中的“师长”，是学员耳濡目染学习的榜样，这也对导师自身发展的无形鞭策。导师制促进了教学相长和教研相长，巩固了导师本身的教学能力及对专业的掌控能力。住院医师全程导师制的实施是行之有效的办法，具有在临床教学中推广、应用的重要价值。

3.3 为学员提供心理疏导 由本科阶段进入住培阶段，部分学员面对新环境，更复杂的人际关系，常会产生难以应对的疲惫感。住院医师普遍培训任务繁重，同时还面临各个科室的临床工作，压力较大。学业、生活、人际交往等多方面的问题，均可能导致住院医师悲观、沮丧、低落的情绪，而这种状态会导致住院医师失去对学习、生活的兴趣，严重者甚至会罹患抑郁症。指导老师应对学员的心理问题进行疏导，培养学员积极乐观、顽强拼搏的精神，增强他们在遇到此类问题时的抗压及解决能力。

3.4 培养学员科研思维及能力 目前的教育体系不仅要求住院医师掌握过硬的医疗技术，同时还应该具备创新思维的科研能力。现在的医学教育，真正开始进行科研培养则是在研究生阶段，对于住院医师则没有专门的科研培养。我们在规范化培训的第一年引入导师制，可以提前为学员打开科研大门，学员可以和导师一起探讨感兴趣的科研方向，提前对相关领域进行涉猎。导师可以为学员制订围绕某个主题的阅读计划，指导学员进行基本的文献检索、统计方法比较等，同时尝试写一些论文综述，为日后的科研打下基础[14]。

3.5 培养学员的临床知识与技能 医学是一门需要积累和实践的学科，学员在进入精神科专业住培阶段后，可能是首次系统接触精神医学相关的知识，通过实行导师制，采取一对一的方式对学员进行直接指导，可以迅速提高学员在精神医学领域的临床思维和实践能力。通过参加导师指定的临床活动，学员可以提前有针对性地掌握临床知识与技能，为未来的发展打好基础。如在精神医学领域，专业知识固然重要，但因精神专科所面临的人群特殊，对医师的沟通技巧、察言观色能力等都有较高要求。导师制的实行可使学员更好地学习如何与患者进行沟通，对于以后的临床工作大有裨益。

导师制是一种个性化的言传身教的教学方式，其注重对学生的个别指导和综合素质的培养，真正落实了以人为本、教学相长的理念。精神卫生人才的匮乏加大了对该专业人才的培养需求。精神科专业住院医师全程导师制的实行是本院的一次大胆尝试，现仍处于探索阶段，我们会及时总结经验并将其落实到实处，有效解决深层次问题，以对我国精神医学人才的培养提供参考。