模拟医学教育在妇产科住院医师分层次规范化培训中的应用

朱轶，华媛媛，吴焕

(重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆 400010)

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学基础教育之后，在经过省级及以上卫生行政部门认定的培训基地，以住院医师的身份接受以提高临床能力为目的的系统性、规范化培训。本科生毕业培训时间3年，临床硕士培训时间为2年，临床博士培训时间为1年。妇产科学作为临床医学的一个重要组成部分，也列入了住院医师规范培训之中。由于学员入培时所具备的临床基础各不相同，我院妇产科专业基地因材施教，对不同基础的本科生、临床硕士及临床博士实行分层次培训的方法，使学员在原有基础上有不同程度的提高。

妇产科具备一定的外科性质，也是一门需要不断实践的学科，需要在实际临床工作中培训住院医师的专业技能。且妇产科具有其特殊性，一方面涉及患者隐私，给住院医师规范化培训带来困难；另一方面由于性别差异，有些患者拒绝或回避男性医生的检查，以至于男性住院医师的实践机会减少[1]。加之医疗环境日益复杂，相继出台的《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》等医疗法规强调对患者的保护，使年轻医生在患者身上学习各种技能的机会进一步减少。在这种情况下，模拟医学教育应运而生。模拟医学教育是指利用医学模拟技术创建出模拟病人和模拟临床场景，代替真实患者的教育活动[2]。广义的模拟医学技术包括标准化病人、模型模拟和复杂临床环境的模拟等[3]。它具有时间的便捷性、可调节性、无风险性、可重复性等特点。接受培训的学员可以在尽可能贴近临床的真实环境中学习。

我们将模拟医学教育应用于妇产科住院医师规范化培训，并与分层次培训相结合，以增加规范化培训学员的训练机会，从而更快、更全面地掌握妇产科专科知识和临床能力。本文就模拟医学在妇产科住院医师规范化分层培训中的应用进行介绍。

1 模型模拟在妇产科技能分层培训中的应用

妇产科学是一门临床技能要求较高的学科。为高质量完成妇产科专业住院医师规范化培训细则中提出的对妇产科住院医师临床技能的要求，本院将妇产科住院医师规范化临床技能培训分为两个层次。对于基础较差的学员，从第一层次开始，是妇产科基本临床技能的掌握。运用基础解剖模型、局部功能性训练模型对学员进行妇科、产科、计划生育等方面的常见检查及手术如四步触诊、妇科检查、诊断性刮宫、人工流产、上环取环、后穹隆穿刺等进行讲解和训练，其重点在规范化操作。在学员掌握了第一层次要求的各项技能的基础上，进入第二层次的临床技能培训。在此我们增加了技能操作难度，加入了模拟腹腔镜手术、双人配合手术等环节。在培训及考核中，技能操作与临床病例结合，学员需要对病例进行分析以后，自行决定进行何项操作，并实施，将临床思维和临床技能进行了较好结合。在临床带教中我们发现，通过模型模拟进行技能学习的学员，在真实的医疗环境中，面对患者显得更有自信。对于手术操作的适应证、禁忌证、手术操作的流程更为熟悉。有研究[4]指出，在研究生的培养中，运用腹腔镜模拟训练模型的学生，实践操作得分（85.45±8.05）明显高于对照组得分（75.95±9.05），满意度也更高。在本科生教育的妇产科教学中，运用模型模拟临床技能训练也提高了学生双合诊、四步触诊、骨盆外测量等临床操作技能，模拟医学教学组操作平均得分为87.17，明显高于对照组的69.34[5]。在新形势下的医疗环境，模拟医学教育很好的为我们解决了教学资源匮乏的问题，将其运用于住院医师分层次技能培训中，有助于提高教学质量。

2 虚拟病人软件在妇产科临床思维分层培训中的应用

临床思维又称诊断思维，是以患者为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查获得所需临床资料，并对相关信息进行分析综合判断和鉴别的过程[6]。妇产科医师不仅要具备外科医生的手术技能，同时还要具备内科医生的思维。中国近几年高危孕产妇如疤痕子宫妊娠，辅助生殖孕妇等增加，给产科的危急重症救治带来挑战，而孕产妇死亡很多时候是由于就诊延迟、诊断延迟、治疗延迟造成[7]。因此，妇产科医师的临床思维培训尤为重要。

医学虚拟系统是一种运用虚拟现实技术模拟临床场景的计算机软件，学员可通过计算机与模拟患者进行沟通采集病史，且进一步获得患者体格检查和辅助检查结果，进而制定诊疗方案。操作结束后，系统对医学生各项操作进行评分和总结，学员可根据反馈评价重复练习。

在《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中的妇产科培训细则里指出，住院医师在经过培训后要求能够独立完成妇产科常见疾病的诊断、治疗、预防及随访，对妇产科少见或疑难病症的诊断与治疗、急症和危重病症的急救与抢救具备初步认识和经验。因此，我们将临床思维的培训也分为两个层次，在第一层次中，对虚拟系统进行编写，主要以妇产科常见病、多发病为主，较少合并其他的合并症，培养目的在于对常见病和多发病的规范化诊治。第二层次采用以文献为基础的疑难病例诊治思维训练。医疗资源是有限的，每位医生执业生涯中所遇到的病种也是有限的。如何保证住院医师在培训中得到少见或疑难病例的学习，我们利用医学文献中的个案报道，提炼其中的重要元素（含目标、事件、背景、时间、评价表、讨论内容等基本要素），利用虚拟病人软件进行病例编写。由于病例的复杂性或罕见性，住院医师还需要借助循证医学的方法，查找资料，以寻求最佳的治疗方案。而对于循证医学方法的掌握，也恰是住院医师规范化培训所要求的。在模拟训练结束后，要求住院医师对相关知识进行整理，进一步巩固专业知识的掌握。此外，在第二层次临床思维训练中，我们以病例为基础，利用虚拟病人软件编辑，加入手术环节，模拟临床上术前诊断与术中不符合的情景。住院医生需要根据术中所见的情况重新做出判断，训练临床思维，并提高了他们的应变能力及与患者家属的沟通能力。

根据不同难度，运用该虚拟系统对住院医师进行分层次临床思维训练，大大提高了住院医师的学习主动性及学习效率，通过疑难病例虚拟系统训练，使学员的临床思维得到进一步的提升。在虚拟系统中成功的诊疗经验也有助于提高住院医师的自信心。

3 利用虚拟病人进行团队协作能力培养

在妇产科领域SimMom 可模拟孕期生理变化及病理变化表现出抽搐、头晕、头痛、腹痛、阴道流血等症状，同时还可模拟整个顺产及难产的过程，查体可触及宫缩、宫颈口扩张、胎头下降等，并可监测胎心变化。在分层次培训中，将SimMom 运用于第二层次的团队协作能力培训中，集“以病例为基础的教学法”，“视频反馈教学法”为一体，多人一组进行团队合作，进行产后出血，子痫发作、羊水栓塞等危急重症的抢救演练，以提高住院医师的团队协作能力。

4 标准化病人在人文素质培养中的应用

在现代的医疗环境下，运用模型模拟、高仿真模拟人对住院医师规范化培训很重要，但也有弊端。尽管综合模拟病人具有高度仿真性，但有些症状和体征仍然不能模拟，与真实患者相比有一定差距。模拟过程也带有一定的表演性质，学生难免出现不严肃和重视程度不够的现象。另外，对于每一个真实的病人而言，他们的疾病背景、临床依从性和就诊心理等诸多方面是不同的，模型和高仿真模拟人并不利于医患沟通技能的训练。因此，在第二层次的培训中，运用标准化病人，模拟真实就诊情景，并把重点放在医患沟通和人文关怀培养上。我们鼓励住院医师提出在临床工作遇到的难以沟通的情况，让住院医师亲自扮演标准化病人，由小组成员共同讨论沟通方案，并由有经验的高年资医师对沟通方案进行指导。让学员们在体验中领悟，在扮演中自省，在讨论中发现，掌握以患者为中心的沟通技能，培养住院医师的爱伤观念，使他们成长为既有临床技术又有温度的医生。

模拟医学教育在现代的医疗环境下已是医学教育发展的必然趋势。针对不同基础的学员，运用多种形式的模拟医学于住院医师分层次规范化培训中，不仅有助于学员尽快掌握常见疾病的诊断、治疗，更有助于学员对少见或疑难症的诊断与治疗、急症和危重病症的急救等知识和技能的掌握，也利于学员对循证医学的学习，团队协作能力的培养及人文素质、医患沟通技能的训练。因此，充分灵活地运用模拟医学教育方式，对学员进行分层次培训，由易到难，逐层递进，为学员高质量的完成规范化培训的内容，成为合格的医师提供了有力保障。