基于柯氏评估模型理念研究住院医师规范化培训考核评价工具

董靖竹，薄红，康凯，周佳，周莹，胥娇，徐丹，王刚*

（1.哈尔滨医科大学附属第一医院继续教育科；2.外科，黑龙江 哈尔滨 150001）

2014年8月，原国家卫生计生委联合中国医师协会在全国范围内开展住院医师规范化培训基地认证工作，2014年8月25日《住院医师规范化培训管理办法（试行）》出台，标志着我国住院医师规范化培训工作进入新的里程，并逐步提出了住院医师“过程规范化，结果同质化”的培训目标。为了实现这一目标，要求培训基地开展高效的住院医师规范化培训工作，合理应用各项考评工具，构建完善的住院医师规范化培训考核评价体系，以客观、合理、可测量、操作性强为原则，评测住院医师培训效果，保障住院医师培训质量[1]。

1 柯氏评估模型

柯氏培训评估模式，简称“4R”，由美国的Kirkpatrick 于1959年提出，是世界上应用最广泛、操作性最强的培训评估工具。主要内容包括Level 1 反应评估（Reaction）（L1）：评估被培训者的满意程度；Level2 学习评估（Learning）（L2）：测定被培训者的学习获得程度；Level3 行为评估（Behavior）（L3）：考察被培训者的知识运用程度；Level4 成果评估（Result）（L4）：计算培训创出的效益[2]。“4R”将培训效果分为4 个递进层次：反应层评估（一级），主要是了解学员对培训项目的满意度；学习层评估（二级），主要是用来了解学员培训前后知识层面的变化；行为层评估（三级），主要是测定学员是否能将培训所学知识和技能运用于日常工作中；成果层评估（四级），主要用来判断培训给机构和学员可能带来的变化。这种层级的划分依据行为学的研究结果，由观念到行为，直至最终结果的变化，评估循序渐进，从个人素质能力提高的评估上升到组织绩效的改善评估[3]。

2 多种评估工具的运用

目前全国各基地医院都在对住院医师规范化培训效果评价方法进行探索，但大多数的效果评价也都仅限于第一和第二层级的评估，并未开展深入反映学员行为转变和组织绩效变化的第三和第四层级评估。建立全程化、科学化的考核评价体系是实现住院医师培训同质化、内涵化的发展要求，推行多元化考核评价工具的应用是对住院医师进行知识、能力、素质（K、A、Q）综合评价的必然需求，且对完善住院医师培训模式、提高培训质量具有重要意义。为此，本文对住院医师培训过程中综合运用的多种考核评价工具进行阐述分析，为住院医师规范化培训提供有力支持。

2.1 日考核 住院医师在日常临床培训中，学习掌握临床常见病、多发病的病史收集与书写、诊断、鉴别诊断、治疗方法和基本操作，并将完成的培训内容如实记录，由带教老师按《大纲》要求考核平时工作量是否达标。

2.2 月汇报 实行月汇报制度，学员每月填写报表，向本专业基地指导教师汇报当月培训量，包括临床实践、理论听课、病例讨论、教学查房、学术讲座情况，并由轮转学科的带教老师认定，指导教师进行审核，同时提出下个月轮转培训的具体建议和要求，督促住院医师按计划完成培训任务。

2.3 轮转出科考核 实行住院医师轮转出科考核制度，制定方案，力争在出科考核中积极运用多方法考核和多维度评估，对住院医师培训进行全程监督，同时提升轮转学科师资的带教能力和水平。

2.3.1 专业理论考试 建立符合住院医师轮转培训与考核需求的题库。将信息化手机APP 考核方式运用于理论考试。增加辅助检查判读考核，比如对影像学图像、心电图图像、检验报告等的判读进行考核，提升住院医师的临床综合能力。

2.3.2 临床接诊能力考核 引入基于标准化病人（SP）的考核和问诊观察评价（COT）模式。由SP扮演门诊患者，带教老师对住院医师的接诊过程做出评价并进行打分。评估项目包括：病史采集、体格检查、临床评估、检查及其相关性、处置、整体表现等，反映了L1、L2 和L3 的评估水平。在全科专业医师出科考核中，进行SOAP（Subjective-Objective-Assessment-Plan）病例汇报，并进行评估。

2.3.3 临床操作技能考核（DOPS） 在出科考核中，轮转学科需根据《大纲》要求，设定本专业要求掌握的操作技能进行DOPS，要求考官进行实时反馈。DOPS 量表包括多项内容：适应证、知情同意、准备工作、实际操作能力、熟练程度、无菌技术、适时寻求协助、操作后的相关处置、医患沟通技巧、人文关怀和职业素养、整体表现等，涵盖了医学知识、临床技能、医患沟通、职业素养四大临床能力的评估，反映出L2 和L3 的评估水平。

2.3.4 住院医师病历书写评分（CbD） 住院医师出科考核前1 周，自行挑选病例个案手写2 份大病历，报送带教老师。带教老师结合病例与住院医师做结构式的讨论、打分及反馈。评估项目包括：病历记录、临床评估、检查及其相关性、处置、随访、专业素养、整体表现。

2.3.5 轮转带教老师评估报告（CSR） 住院医师结束学科轮转时，由带教老师对其轮转期间日常工作情况进行考核，形成简单的评价报告。包括：专业理论知识和技能操作水平、服务态度、工作责任心、医疗作风、职业道德、人际关系和交流能力、管理能力等方面，反映出L2 的评估水平。

2.3.6 迷你临床演练评估（TCM-Mini CEX） 在儿科、眼科、妇产科等专业基地试行Mini-CEX 考核方式。Mini-CEX 操作简便，评估内容全面，通过对考核师资进行培训，保证了考核标准和评分尺度的一致性，使考核更具规范性和公正性。评量表采用9 级计分制，评估项目包括：病史采集、体格检查、医德医风、医患交流、临床诊断、治疗方案、整体评价等。Mini-CEX 较传统考试的优势在于增加了“实时反馈”环节，使学员能及时发现自身的知识缺陷，并有针对性地加以改进。此项考核方式反映出L2和L3的评估水平。

2.3.7 客观结构化考试（OSCE） 在内科、外科等专业基地试行OSCE 考核方式，通过利用SP 模拟临床情景来测试住院医师的临床能力与专业态度。设置多个考站，每站5～15 min 不等，每站可考核一种或多种临床能力，考核考生的病史采集、体格检查、病例分析、病史书写、技能操作、辅助检查判读、医患沟通、职业精神等方面，考核内容及方式专业化、科学化，达到考核评估目的，具有较高的真实性、客观性、全面性。此项考核方式反映出L2 和L3 的评估水平，同时对L4 具有前瞻性评价。

2.3.8 360°评估 对住院医师开展360°评估。从多个角度获取住院医师行为的观察资料，在住院医师出科时采用问卷调查的形式进行。评价表包括指导教师评价、自我评价、护士评价、患者评价、管理者评价和同行评价。评估项目包括：职业道德、人际沟通和交流能力、临床决策能力、处理问题能力、团队合作等。重点加强住院医师沟通能力的培养，提高住院医师交流能力、沟通技巧、强化人文关怀意识。国内研究表明，360°评价方法在临床带教中具有科学的指导作用，此项考核方式反映出L4 的评估水平，在医学生自身能力的发展和公正考核评价方面具有显著效果[4]。

2.4 年度考核 根据住院医师不同年限培训目标，不断探索改革年度考核模式，根据胜任力需求，以可操作性强、客观结构化的考核项目反映不同阶段住院医师的临床实际能力。考核内容包括年度述职、专业理论知识、临床综合能力。

2.4.1 年度述职报告 由住院医师认真填写《住培年度总结汇报》，并在专业基地内进行公开汇报，综合汇报本年度思想、学习、临床训练等情况，由专业基地主任和指导教师进行点评汇总。

2.4.2 专业理论知识 采用多重选择题（MCQs）的形式进行，题型包括A1、A2 型题等。主要考核住院医师在本专业基地和轮转基地的学习内容，进行阶段性理论知识总结。

2.4.3 临床综合能力考核 依照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，针对不同年级住院医师，基于临床实践，扩大考核范围，深化考核内容。第一年级住院医师实行OSCE 考核，包括8 站：辅助检查判读、病史采集、体格检查、病例分析、综合回答问题、病历书写、基本技能操作、专科技能操作等。第二年级在以上8 站难度加深的基础上，增加2 站，分别为告知坏消息和会诊申请，重点提高人际沟通能力和临床团队协作能力。

3 考评体系的保障

借鉴柯氏培训评估模型，我们一直在积极探索住院医师培训考核评价模式的建立。希望以岗位胜任力为导向，通过综合运用多种考核工具，明确住院医师培训目标，统一标准、统一平台、统一操作，建立标准化考核模式，以提高住院医师整体培训水平，缩小住院医师之间的差距[5]。

3.1 建立考评制度 住院医师规范化培训考核评估作为一种实践性的操作模式，必须要符合培养应用型人才的需要，要充分运用柯氏评估方式，体现住院医师临床培养各阶段的培训要点和标准。因此，培训基地要出台考核制度，明确L1、L2、L3、L4 标准，在培训各阶段充分运用相应的考核工具，在住院医师培训轮转过程中进行动态综合评价，以点到面，由浅入深，抓住考核的真实性、评价的时效性、反馈的准确性，进而发挥各专业基地培训的特色和优势，有效保证和促进住院医师培养质量。

3.2 完善组织机构 医院要建立考核组织架构，在督导委员会和专家委员会指导监督下，各专业基地成立教学考核小组，三级学科成立出科考核小组，全方位负责住院医师培训过程中的考核、评价。形成以考促管、以评促建的考核评估体系，确保对住院医师规范化培训环节层层把关，全程质控。

3.3 培训考核师资 遴选优秀临床师资纳入住院医师培训考核专家库。同时医院要根据柯氏培训评估模式相应标准和住院医师规范化培训考核形式的要求，制定相应的培训计划，进行分级分类培训。要求考核师资学习掌握住培不同阶段考核的流程、内容、命题、方式、方法等，对其参加的培训内容、学时、级别做出相应的要求。通过系统培训，更新他们的考核理念，明确L1～L4 考核形式，提升考核评价水平，同时，医院也要定期对考核师资进行动态监测和评估。

3.4 注重考核过程

3.4.1 统一考核标准 针对不同的考核形式，各组织层面每次都要召开考核师资培训会，明确考核流程、统一考核标准、完善考核内容，尤其是临床技能考核，要保证同一项目的不同考站师资统一打分标准，避免人为因素干扰，保证考核成绩真实可靠。

3.4.2 加强考生培训 在考核前，要组织考生进行考前培训，使考生对考核目的、内容、要求、程序充分了解，敦促他们认真备考，发挥自身实力，反映出真实的培训效果，提高其在临床工作中自主学习的积极性。

3.4.3 信度和效度分析 每种形式的考核结束后，都要及时进行数据统计，通过多因素分析，宏观上从管理机制体制、培训过程模式、学员认知态度、教师带教方式等方面，微观上从试题难易程度、学员复习范围、考官评分标准等方面进行有效分析，客观真实地反映出教与学的情况，对培训过程中存在的问题，要采取措施，及时矫正，不断优化L1、L2、L3、L4 评估模式。

考核评价的最终目标是提高住院医师的培训质量，应用柯氏模型评估最直接的效果就是使住院医师培训得到全方位的控制和提高，有机结合多种考评工具的应用，将“评价、反馈、总结、改进”有机结合，从多方位、多角度、多层面开展住院医师规范化培训考核评估，构成戴明环式的动态管理机制，为住培内涵建设提供具备可靠性、真实性、科学性、决策性的依据。同时，本研究构建的指标体系尚需根据情况在实际评估中不断进行完善。