某军队医院住院医师规范化培训管理的经验探讨

陈倩，赵平

（陆军军医大学第一附属医院教学管理中心,重庆400038）

住院医师规范化培训（住培）是毕业后医学继续教育的重要组成部分，是临床医生成长必经的基础阶段。2013年12月，原国家卫生计生委等七部门公布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教［2013］56 号），这标志着我国住培工作在全国全面正式启动[1]。2014年9月，原国家卫生计生委办公厅公布了第一批住培基地，共559 家，陆军军医大学第一附属医院入选。

陆军军医大学第一附属医院是一所大型的三级甲等综合医院，面向全国招收住院医师规范化培训学员。作为军队医院，编制有限，同时，作为大学附属医院，承担了大量教学、科研任务，一直以来不断摸索实践，结合近年各地住培的探索与研究，涉及培训模式[2]、师资培训[3]、现况调查[4]、考核体系[5]等方面，在军队医院住培管理上，积累了一套行之有效的管理办法。

1 住培开展情况

我院自2005年开始承担军队住培任务，2011年获批重庆市首批住培基地，设专业基地14 个，面向军队和地方开展培训。2014年获批国家级首批住培基地，设专业基地28 个。2016年高质量通过国家住院医师规范化培训评估检查。2017年急诊科、超声医学科专业基地荣获国家骨干师资培训示范基地，神经外科专业基地获首批专科医师规范化培训试点基地。2018年年初，陆军军医大学全科医学系在我院运行，这是全军首个全科医学系，也是医院教学管理职能部门。全院目前在培学员（含并轨专硕）600 余人。

2 具体工作做法

2.1 完善组织管理架构 医院党委高度重视住培工作，实施院长“一把手”负责制，建立了由院长任主任，分管副院长、教学管理中心主任担任副主任，医务处、政治处、院务处、人才资源部领导和相关科室主任组成的毕业后医学教育委员会（毕教委），负责全院住培的领导和协调工作。实行多部门分工负责、联合协同管理的制度。教学管理中心系机关负责教学组织管理与实施，学员队负责住培学员住宿安排、党团组织、在队教育管理等；医务处负责医疗质量管理与执医注册；政治处负责住培学员组织政治鉴定；院务处负责工资补助发放；人才资源部负责住培学员招录、人事信息建立、档案托管、福利工资标准制定及发放审核、社保办理等。在毕教委领导下，各专业基地实行基地主任负责制，各轮转科室实行科室主任负责制。我院28 个专业基地，均设置基地主任、教学主任、教学秘书及教学小组负责住院医师培训的日常管理。

2.2 制定相关管理制度 医院共有10 余项管理规定，涉及住培招生、考核、经费、师资、督导等方面，受军队体制改革影响，今年全部将修订完成。包括《调整住培毕业后医学教育委员会成员通知》《住培管理规定》《各级人员职责》《督导管理规定》《住培学员招收办法》《住培学员考核办法》《专项资金管理规定》《教学活动管理规定》《师资管理规定》等。

2.3 拓展师资培养途径 医院一直高度重视师资队伍建设，遵照“培训上岗、考评绩效、有进有退”的原则进行师资队伍建设与管理。2005年以来开展助教规范化培训，将西南大学青年教师岗前培训作为带教师资准入条件，通过阶段式分层次培训，优化师资人才梯队。首先是进行住培基础培训，每年组织院级师资培训班。其次是住培工作专项培训，利用周会制度，对住培工作相关的制度、内容等进行实时专项培训；推进“教考分离”模式改革，组织考官专项培训。第三，遴选优秀带教老师参加省及以上级师资培训，作为骨干教师师资培训，目前已有156 名带教老师完成骨干师资培训，专业基地覆盖率100%。最后，组织骨干教师出国进行教学能力进阶式培训。

2.4 建立考核评价体系 考核力图将全球医学教育最基本要求（Global minimum essential requirements in medical education，GMER）所含七大领域的知识、能力和素质三个方面内容贯穿其中，涉及临床理论、基本技能及专业操作、沟通能力、批判性思维、人文素质、职业态度及团队协作等多方面内容[6]，并突出过程评价与反馈。专业基地层面组织的日常考核、出科考核和培训基地层面组织的年度考核构成“形成性评价”，重庆市卫计委组织的结业考核为“终结性评价”；日常考核重规范、出科考核重质量、年度考核体现进阶式能力培养，结业考核强调高标准出口。考核内容方面分三部分，日常考核包括学员出勤率、轮转计划和培训手册完成情况、手写大病历质量及360°评价，出科考核主要是专业理论、临床操作技能、临床思维能力的考核，年度考核分为专业理论、OSCE 考核（客观结构化临床考试）和述学报告考核，结业考核则由公共科目与专业理论和临床实践能力考核组成。

2.5 构建质量监督体系 构建“院党委-院机关-学员”三级质量监督体系，从各级层面确保培训质量。院党委层面，定期组织党委议教，并坚持听课查课，深入一线了解教学情况，与教员、学员面对面，解决实际困难；院机关层面，成立一支院级督导专家团队，指导监督全院住培工作计划的制定和管理制度的落实，定期通报督导结果，并召开督导工作会议，确保季度有例会、学期有小结、学年有座谈，以促进教学环节有效落实；学员层面，建立学员沟通反馈机制，通过学员满意度调查、带教质量调查、学员座谈会及搭建新媒体沟通平台（微信群、QQ 群）等，及时了解问题并处理。

2.6 强化协同基地管理 我院自2016年1月与5 家协同基地签订协议以来，严格按照《重庆市住院医师规范化培训基地协同管理办法》，明确主基地对协同基地的考核、指导与监督责任。坚持管理制度标准、学员培训计划、师资培训管理，以及学员考核管理的“四个统一”。组织5 次联席办公会，由分管副院长、院级住培督导专家及管理人员组成工作小组，机关带队，到5 家协同基地实地督查。从组织管理、轮训安排、考核实施、带教质量、档案建设等方面评估协同基地住培工作开展情况，并对其存在的问题予以纠正指导；通过工作总结、座谈交流、小组讨论等形式，对协同基地的建设发展提出建议。

2.7 重视学员福利保障 2016年至今，两次统筹住培学员薪资调整，使其与医院聘用人员享受“同酬化待遇”，并根据院龄、职级予以调整；同时，自2016年7月起，国家紧缺专业基地（全科和儿科）住培学员每月增加500 元，重庆市紧缺专业基地（妇产科）和我院生源不足基地（急诊科）学员每月增加300 元。一直以来，通过建立住培经费专项账户，专款专用，并接受国家及重庆市的监管；通过为学员提供免费宿舍，购买五险，鼓励科室给予值班、加班补贴等措施，为学员构建了一套有力的福利保障体系，解决生活方面的后顾之忧，增强归属感，安心投入培训。

自开展培训以来，我院共结业住培学员400 余人，首次执业医师资格考试及结业考核通过率稳居重庆市前列。

3 经验探索

目前，住培在我院已经纳入“军民融合”管控项目，主要承担国家下达的地方住培学员培训任务，在管理地方学员的同时，也体现了鲜明的军队特色。

3.1 严格的编制管理是实施学员全过程管理的有效前提 军队在职人员实施严格的编制管理，确保齐员满编。我院住培组织管理架构下的各级部门职责明晰、责权利相统一，人员到位、各司其职、形成完整闭合的管理链条，保证了对学员培训全过程、全方位的有效管理。

3.2 “网格式管理”是确保学员安全的有效举措 “底线思维”的军队管理的特色，我院采取“网格式管理”模式，通过学员正规化、军事化管理，达到学员安全管控的目的。严格落实“三级请销假制度”，严密把控学员八小时内培训状态；同时，成立住培学员队，设专职辅导员一名，全面负责学员党政工作、思想动态和生活管理，追踪关注八小时外的安全动态。以此达到“网格分区”，将安全管理实效落实到每个学员。严格的管控收到了满意的成效，自招收住培学员以来，没有发生一起违法乱纪的现象。

3.3 全维质量控制体系是确保培训效果的有效保障 将“听查课制度”与日常督导相结合，将学员在岗率与学员补助（医院补助部分）及轮转科室“千分制”双挂钩，确保学员培训百分百在岗率；将首次执医考试及首次结业考核通过率与学员生活补助（医院补助部分）、学员导师及轮转科室的“千分制” 三挂钩，一是激发学员培训内驱力、二是增强导师带教、三是加大轮转科室监管力，以全维质量控制体系为抓手，确保培训效果。

3.4 特色化临床技能培训是提升实践技能的有效途径 依托全军首个医学模拟中心，以国家培训内容为标准，结合我院军事特色，打造“以临床技能为基础，以灾害救援为特色”的技能培训新特色，着力强化学员随机应变及初始救治能力。在常规配备内、外、妇儿及护理等技能训练室和PBL、临床思维训练基础功能模块外，还配备了灾害现场救援与后送培训室、急救技能主训室、模拟手术培训室、模拟重症监护室及综合评估与复盘室5 大灾害救援训练板块；共形成307 个核心考核评价点。这在给学员提供充足的临床基础训练、提高技能操作能力的同时，更加体现军队医院的培养特色，也贴近实训需求。

4 发展及思考

4.1 加快国家与军队人才培养体系衔接 目前，国务院办公厅提出要“加快构建标准化、规范化医学人才培养体系”，在住培方面，强调“聚焦质量、精细管理，提升胜任力”；陆军要求落实构建“三位一体”的新型军医医学人才培养体系。怎样将国家与军队要求衔接融合于军队住培人才培养中，既突显“岗位胜任力”又瞄准“战场实战力”，不断为国家、军队培养优秀军地住培人才，还需进一步实证研究。

4.2 深入科学问题研究 教育部等六部委联合下发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中，明确指出要“强化5+3+X 的临床医学人才培养模式改革”。目前国家卫健委已经出台系列规范制度，在培训对象、专科设置、培训标准、培训师资等方面有了明确要求，但在具体实施方面还缺乏科学高效路径，尤其是军队医院。如住院医师及专科医师的能力结构研究（技能+思维+人文……）、信息化背景下医师培养模式探索、医师远程同质化培训等问题，都需要我们开展专门的研究工作，加强资源统筹，探索培训新手段。

4.3 打造信息化共享管理平台 利用信息及通讯技术，建立地区性和区域性联合体，克服单个基地及军队医院“医联体”的局限性，拓展知识和信息资源，加强协同单位、培训基地、省市卫生行政部门和国家卫生主管部门的沟通交流，强化政府、培训基地、医师等机构和人员的纵向联系，形成医师培训基地的协作联盟，在知识资源上实现共享、在信息管理上实现实时，及时了解培训动态，掌握培训效果及跟踪行医反馈，打造科学高效的信息化资源共享和管理平台。

严格的住院医师规范化培训制度一方面可以有力地促进年轻医师临床能力的提高，另一方面可以促进培训基地的建设、带教老师的临床能力和带教水平不断提高，促进整个学科和医院乃至社会医疗水平的不断进步，使住院医师、培训基地以及患者三方受益[7]。因此，不断优化管理模式，严格把控进出口标准，提高住培学员培训质量，为社会输送更多实干之才，仍需各级培训基地共同努力。

住培你问我答

如何做好病史采集指导？

病史采集指导的本质应当是：通过一定程序针对患者临床病情进行询问与分析，来训练学员基于这些病情信息做出判断的临床思维过程，反映其临床推理的能力；同时也训练学员有针对性、有重点地整合病情信息用于得出鉴别诊断的能力。从这个角度看，临床教师指导的要点如下：

（一）明确病史采集的目的

临床教师要让学员了解，病史采集的目的，并不只是单纯地按医疗文书的规定结构要求填写一份病历表格而已，更不是为了起草一份随时准备拿去当免责声明、呈堂证供的法律文书。在以往的观念中，用于客观反映信息本身的在医学诊断与决策中的价值，并没有得到强调。在住培阶段，学员能否利用病史采集的过程，形成合理的鉴别诊断为目标，开展对病情信息的收集、整合与分析，才是核心目的。而要求学员关注病历的内容结构与一些简单的问诊技巧，反映的只是医学院校教育的要求，是最基础的环节。在住培阶段，病史采集必须以解决实际诊疗中的临床思维与决策为目标。

（二）强调病史采集的重要性

80%的诊断信息来源于病史采集，过早地结束问诊过程，或长时间“撒网式”地问诊，都是在病史采集过程中缺乏有效临床思维的表现[1]。此外，学员在与患者交谈和病史采集过程中，不能发现任何线索的原因或许是他们并没有认真地去听患者的叙述[2]。

（三）训练要求必须高于院校教育的要求

住培学员不能只复习医学院期间“诊断学”的基本要求，而是须要培训他们在临床实践中熟练应用这些技能，整体性地依据自身的知识储备建立鉴别诊断思路，采集患者信息用于产生有效诊断与决策为目标来开展培训。这种培训甚至要求学员能够灵活而熟练地依据临床思维来挖掘与求证患者非自主提供的信息。例如，在与怀疑HIV 感染患者交谈时，能认真地“挖掘式询问”患者的性取向或冶游史来获得有关易感因素的信息。总之，这个阶段病史采集已不再是为了练习填写一份病例表格或报告的技巧这么简单，而是为了收集足够多的病情信息，分析并归纳，并在此基础上提出合理的临床问题与假设，才能反映住培学员临床思维能力高于院校教育的特点。

（四）强化训练沟通与交流能力

在采集病史过程中，要关注训练学员的沟通与交流能力，这不仅是指询问病史获取信息的技巧，还指要掌握接受患者各类咨询（Counseling）的能力。患者在就诊的交谈过程中会自然地提出他们关于疾病的担忧与疑惑，以及对知情权利的迫切需求；如何掌握“以患者为中心”的权衡与决策方法，如何表达对患者的同情心、人文关怀和患者教育等临床技能，满足患者的要求，也是医生的核心职责之一，所以需要在住培阶段的病史采集指导中予以强化。