关于培养全科医师问题导向性诊疗思维的方法与创新

张筱青

（南京市雨花台区铁心桥社区卫生服务中心，江苏 南京 210012）

临床诊疗思维是指临床医师在进行医疗工作过程中，根据患者的临床资料，对疾病的诊断治疗进行全面分析和判断，最终得出治疗方案的思维方式[1]。然而，在“生理-心理-社会”新医学模式下，这种以疾病为导向的传统思维方式，亟待转变与优化。特别是全科医师，不能单从“疾病”角度思考，还必须从患者“人”这个整体去思考，包括心理以及所处的社会环境，全方位地解决“问题”，而不仅仅是治疗“疾病”。全科医学有其独特的诊疗思维方法，在相关教学与临床中，需要积极探索问题导向性诊疗思维新思路。

1 问题导向性诊疗思维的概述

1.1 启蒙与创立 1969年，美国Weed 教授首先提出问题导向性诊疗记录（problem oriented medical record,POMR）[2]。POMR 和传统的诊疗记录有根本的区别，传统的诊疗记录是为医护人员工作提供便捷而书写的备忘录，其内容往往是主观的、分散的，而POMR 则是一种综合的记录方式，它是对取得的信息进行归纳、分析之后写出问题一览表。这种病案诊疗记录方法，也为临床医疗带来了新的诊疗思维，是一种以最终解决患者的多重问题为目的的诊疗思维方式。

1.2 应用与发展 POMR 强调以问题为中心，重视患者的生理、心理、家庭以及社会问题。同时，POMR对于各种问题都有其各自的资料库，易于鉴别诊断和追踪，具有完整性和连续性等优点，利于提高医疗质量，适用于门诊、住院、急诊和家庭病床等临床服务，因此，很快被全科/家庭医师广泛采用，以此培养发散性、预见性的问题导向性诊疗思维方式。在美国，家庭医疗规定采用POMR，大多数家庭医学住院医师培训医院都采用该法[2]。目前，POMR 在全科医疗临床服务、管理、教学及科研等各个领域都有广泛的应用，极大地促进了临床医师的问题导向性诊疗思维方式的形成。

2 全科医师规范化培训中诊疗思维培训现况

在基层，大多数患者是以问题而不是疾病来就诊的[3]。但临床医师的诊疗往往只是简单地处理疾病，却并没有真正解决患者的问题。究其原因，临床医师的这种常态行为，可能与长期以来固有的传统诊疗思维培训有关。

就目前的全科医师规范化培训来说，对于全科诊疗思维的培训仍然相对薄弱。主要存在问题如下[4-5]：（1）以专科性医疗培训为主，未能体现全科医学的特点；（2）轮转各科室培训内容相互脱节，缺少联系，难以培养整体性思维；（3）缺少家庭病床及慢病管理技术培训，无法构建连续化诊疗；（4）缺少具备全科素养的优秀人才带教，相关教学研究相对滞后；（5）教学方法和手段相对传统，很少使用全科医学界较为新颖的诊疗方法及工具。

3 完善全科规范化培训中诊疗思维培训内容

全科医学自创立到现在，已然形成了自己独有的医疗体系与健全的医疗规范，先后也创建了不少优秀的临床诊疗工具与方法。我国在相关领域，也有不少创新与尝试，但迫于基层医疗政策的导向以及临床工作模式难以跨越式改革创新等诸多负面问题，大多数先进的全科医疗工具与方法难以在我国全面应用，相关培训也只能纸上谈兵。然而，现阶段，新的医学模式转变、创新与发展迫在眉睫，全科医学中的诊疗思维培训内容亟待完善。

3.1 CHART 诊疗工具 CHART 诊疗工具是指，按照主要问题（CC-chief complaint）、病史（H-history）、评估（A-assessment）、建议（R-recommendation）、治疗（T-treatment）的流程进行全科医学临床诊疗。这种诊疗工具，可以清晰地获知疾病健康问题的根源，规范的流程运用于临床可操作性强，并且最大限度地保证诊疗过程的全面、完整以及安全。美国国际基础医学教育联盟2014年与我国深圳市宝安区协作，在对20 位全科医师骨干进行的全科医学培训中，运用了此工具，效果显示CHART 诊疗工具对全科诊疗思维的构建极有帮助[6]。

3.2 SOAP 病案记录 SOAP 病案记录是POMR 的主要方法，包括：主观资料（S-Subjective）、客观资料（O-Objective）、临床诊断和治疗过程的分析与评价（A-Assessment）以及治疗方案（P-Plan）[2]。在全方位收集医疗相关性资料的同时，注重患者方面的ICE（Idea-想法、主意；Concern-担心、顾虑；Expectation-期望、期待）资料收集[6]，及时予以评估与分析，最终解决问题，而不是机械性地治疗疾病。目前，我国也有SOAP 记录相关的培训与运用[7]，但是缺少ICE 记录，没有真正抓住其主旨和要义。

3.3 PBL 健康教育 健康行为及心理干预培训，一直以来都是我国临床医学培训的薄弱方面，大多数人认为这是公共医学、行为心理学、医学营养学的内容，并非正统临床医学内容，常不被重视。因此，在临床应用中，有时候难有实效，患者往往不能领会或者真正改善自我不良行为习惯及心理问题。鉴于此，可以开展问题导向性学习（problem-based learning,PBL）健康教育技能培训。PBL 健康教育可以让患者参与其中，主动提出问题，然后获取全科医师专业性的解答，从而加强健康教育的实效，切实纠正患者自身的错误行为及认知[8]。

3.4 “多对一”诊疗 在基层，开展六位一体[9]（预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育）社区卫生服务，需要多学科、多专业的团队合作。在这种环境下，“多对一”[10]的诊疗模式值得提倡。“多对一”模式能给患者提供更加全面及针对性的诊疗，也是当下社区慢病健康管理团队式服务中主要的诊疗方式。建议在全科医师规范化培训中，增加这种模式的演练。同时，可以考虑让包括护理、康复等多学科、多专业医务人员参与进来，以协同解决患者的多种复杂问题为目的，培养问题导向性诊疗意识。

4 创新问题导向性诊疗思维培训方式

新的医学模式要求下，不能再以传统的方式开展全科医学临床诊疗，相关教学也不可仍旧单调乏味。这种形势下，应运产生了“5+3”模式的全科医师规范化培训[11]，其中的“+3”，必须在5年的本科教学基础上，真正“加上”临床的内容，“加上”全科的内容。新颖的教学方式，脱离“课堂”，往往能够激发学员的主动学习意识，真正获取有用的全科医学临床诊疗知识，从而培养优秀的临床诊疗思维。

4.1 家庭诊疗 全科医学提供服务的场所不仅是在医院，更主要是在社区和家庭[3]，因此，开展家庭诊疗极有必要。从某种程度来说，在设备缺乏的社区及家庭开展诊疗，就必须撇开化验室及高新诊疗器具，从获取患者各方面存在的问题着手，分析并做出诊疗建议及计划。这种可谓“徒手”诊疗的能力，只有通过不断的实践才能得到锻炼。然而，全科医师规范化培训学员单纯的接受专科医学教育，只能学到单一的诊疗知识，往往难以用于日常工作，自然难以培养问题导向性诊疗思维。

4.2 案例讨论 案例教学法在临床教学运用中的优点在于，能够培养学员创造性的诊疗思维，提高学员自学能力及处理临床问题能力[12]。通过案例分享与讨论，学员能够自主进行案例探索，主动参与到案例分析与讨论中，从而切实获取真正有用的知识。另外，在老师与学员共同探讨的过程中，老师也可以进一步明确针对相应患者更为有效的诊疗方案。学员与老师各有所得，最终能够强化问题导向性诊疗思维。

4.3 头脑风暴 头脑风暴教学法是一种集思广益的教学方法，它要求参与者积极探索解决问题的不同路径或方法。在对各种观点、建议及想法进行罗列与汇总的过程中，培养开放性思维能力，进而打破常规，汲取多源力量解决问题。在处理病患所呈现出的各种复杂问题的时候，开放性的诊疗思维，极有能力给予预见性的处理方案。且目前有在预防医学教学中应用头脑风暴法教学的经验[13]，可以借此举一反三，用于全科医师规范化培训中的问题导向性诊疗思维培养。

4.4 学术沙龙 “平等”、“对话”、“理解”与“宽容”是学术沙龙的灵魂，“以灵活多样的主题、开放的组织形式和自由交流的学习氛围”为主要特征的学术沙龙作为现代医学教育的重要组织形式，对于培养医学专业技术人员独立探索的学术能力、创新思辨的学术品质，具有不可缺少的作用[14]。这种方法有利于增进讲与学之间的沟通交流，发挥讲和学的主观能动性，同时，有利于科研成果的临床应用和学科发展，形成良好的、可持续发展的医学继续教育学术氛围。

5 问题探讨与思路拓展

5.1 问题探讨 问题导向性诊疗思维有其优点，不过也存在某些不足。总体来说，主要有这两个方面特点：（1）较适用于慢性疾病、复杂问题的分析与处理，不适用于急诊；（2）较适用于社区全科诊疗，不完全适用于专科诊疗。基于以上特点，问题导向性诊疗思维只有在社区慢病团队管理、家庭医师预约门诊等全科诊疗过程中才能发挥积极效应。所以，在临床应用中需要有的放矢。

5.2 思路拓展 我国目前已有医学院校开展“以病例为中心，问题为基础，社区为导向”医学本科生全科医学课程教学（CPC 教学模式）[15]，同时，医学临床中多学科模式[16]的构建以及整合医学[17]、心身医学[18]的发展，进一步为全科医师培训及临床诊疗带来新的理论与方法。在全科医师规范化培训中，需要借鉴与尝试这些新的思路与方法，培养问题导向性诊疗思维。

6 总 结

问题导向性诊疗思维一改传统的诊疗思维模式，需要改良与创新培训方法来培养。然而，新颖的方式学员可能愿意尝试，但老师并不一定有能力运用到日常教学过程中，况且大多数老师也是通过传统教育之后参与临床工作的，自身就缺乏经验。并且，一味追求形式多样的教学方式可能会缺乏规范性，地域化、团队化的差异也会造成培训效果参差不齐。所以，在全科医师规范化培训中全面开展问题导向性诊疗思维的培训，需要增强师资力量，对于培训内容及培训方式方面，也需要制定长效且规范的制度。同时，转变临床诊疗思维固有模式仍然需要时间，仍然需要准确的政策引导。