全科住院医师规范化培训中急救能力培养的实践研究

蔡佩芬，任天成

（南京医科大学附属江宁医院全科医学科，江苏 南京 211100）

社区急救是急诊院前急救的延伸，在急诊医疗服务体系中占据重要地位，也是全科医疗中不可或缺的重要环节[1]。全科医师作为居民健康的“守门人”，在自然灾害及意外事故发生时可充分利用社区的距离优势，第一时间对急诊患者进行处理和救治，同时充分掌握转诊指征和转运方法，使患者得到进一步的检查和治疗，提高患者的生存率。然而，目前我国基层医疗机构的全科医师多数由专科医师经过短期转岗培训而来，业务技能尚停留在单一的专科水平，现场急救技术水平普遍偏低[2]。有调查显示，社区医师对常见急救技能的掌握率较低，如除颤仪的使用，能熟练掌握的仅36%[3]。另外在对社区医生的培训需求调查中发现，社区医师对急诊急救技能培训的培训意愿较高[4]。

住院医师规范化培训（住培）是培养高质量全科医师的重要途径，对住院医师进行急救理论知识和技能的综合训练，提高其急救能力，将逐步弥补社区全科医师急救能力弱的短板，利于其健康“守门人”作用的充分发挥[5]。南京医科大学附属江宁医院住培团队对全科医师的急诊能力培养模式进行了积极的思考与探索，在带教实践中，以师资建设、硬件设施建设为基础，从急救理论体系构建、全科思维模式培养、急救技能着手进行全方位培训，切实提升全科住培学员的急救能力，同时建立了完善且严格的考核反馈体系以保证培训质量，现总结如下。

1 师资与教学硬件建设

优质的师资是培养高质量全科医师的重要保证，全科住培学员的急诊能力培养以急诊科师资为主、全科师资为辅，团队合作共同助力全科住培工作。在教学过程中，由全科老师按照住培大纲的要求制定培训计划，由急诊科带教老师具体实施，培训过程由全科老师对住培学员进行监督、考核，考核结果及时反馈给急诊科带教老师，以便带教老师根据学员掌握情况及时调整带教内容。

在硬件支持方面，医院建立了临床急救技能培训中心，配备心肺复苏模拟人、除颤仪、呼吸气囊、喉镜、气管插管模型、高级模拟系统等，并配备计算机、投影仪等理论教学设备，学员可反复模拟练习，熟练掌握所学理论及技能操作。

2 理论体系构建及全科思维模式培养

我国医学院校临床理论课的讲授都是通过病因、病理、临床表现、诊断、治疗的方式进行，而多数急症患者呈现在医师面前的是症状，而不是病因，因此急诊医师必须要有全向思维[6]，由果及因的进行分析、诊断。与急诊医师类似，全科医师在第一线的医疗服务中遇到的通常也是初期的、未分化的疾病，如胸痛、头痛等[7]。急诊与全科诊疗思维的相似之处为全科住培学员思维模式培养提供了有利的基础条件[8]。基于此，需要在全科住培学员的急诊带教过程中，创新带教模式，以《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中全科培训内容为参照，通过小讲课、病例讨论等形式，重点为学员梳理急危重症“症状学”如晕厥、胸痛、腹痛、咯血、呼吸困难、呕血与黑便等的诊断与鉴别诊断思维过程，强化全科住培学员的急救意识，提高其早期识别危重症患者的能力，掌握常见危重症的急诊处理流程，及时把握转诊指征。

另外，在带教过程中加强训练住培学员以患者为中心、以问题为导向的全科医学思维模式，在进行紧急救护的同时遵循全科医疗理念，本着以满足患者的需要为目标，以维护患者的最佳利益为准则，“救命”与“治病”兼顾，并关注急重症患者及家属的心理变化、情绪改变，适时给予心理疏导，同时还应积极地体现出服务的协调性、综合性和连续性，对重症患者及时申请会诊或转诊，对转诊后的患者进行随访，转回社区的患者进行持续性的健康管理等。

3 规范的急救技能训练

临床急救技能是全科住培学员培训实践的重点，在带教过程中老师需把每项操作的手法、流程都进行细致的规范，同时应有细化的评分。除了应用模拟人进行情景模拟教学外，高年级住培学员需参与抢救室工作，带教老师应及时进行床边教学，通过参与实施现场抢救，提高全科住院医师的对急危重症的识别与抢救能力。另外，本院所有住培学员经过培训后须参与120 值班，以进一步熟练应用院前急救相关技能并熟悉社区工作的工作环境、了解社区的急救要点。

对社区群众进行疾病的健康教育是全科医师的一项基本技能，而大力普及群众性自救、互救或他救的基本救护知识，对中青年人群实施正规的初级心肺复苏训练，是满足全科医疗服务中急、危、重患者服务需求的重要举措，也是对社区院前急救力量的有力补充[9]。因此本院每周一上午在门诊大厅由急诊科医护人员对前来就诊的患者及家属进行心肺复苏技术的培训，全科住培学员参与，学习普及急救知识的方法和技巧，以利于健康“守门人”角色的充分发挥。

4 建立严格的考核反馈机制

在培训过程中，建立严格的考核反馈机制是检验培训效果的有效方法。急诊抢救强调“时间就是生命、综合分析判断”的原则，对医师的沟通能力、专业技术水平、组织能力等有着较高的要求，因此考核机制需更加完善、严格。总结借鉴国内成熟全科住培的经验，医院对全科住培学员的考核分日常考核、出科考核和年度考核[10-11]。日常考核包括气管插管、电除颤等临床操作技能评估、各类急症抢救实施的迷你临床评估测试等[12-13]，出科考核包括理论考核、技能考核，其中技能考核包括体格检查、技能操作等，常采用简化的客观结构化临床考试考核方式。另外，医院每年组织2 次所有住培学员的急救技能考试，考核不合格者扣除当月绩效奖金。

综上所述，本院在全科住院医师规范化培训中，首先组建强有力的师资团队，由急诊科和全科带教老师协同开展急诊急救的培训，与此同时，医院提供了基本的硬件支撑，建立了临床急救技能中心。在带教过程，从急救理论知识、全科思维方式及实践技能等进行全方位的训练，并建立完善的考核体系，切实提高全科住培学员的急救能力。培训医师的实践经验是对全科住院医师规范化培训体系的补充和完善，具有一定的借鉴意义。另外，提升全科医师的急救能力水平，亦可提高院前急救的质量，是对急诊医疗服务体系的发展和补充。当然，培训过程也存在一定的不足，例如由于住培学员在急诊科轮转时间短，而急诊很多疾病具有明显的季节性，导致急诊病种掌握不全；部分急诊带教老师在教学过程中不能结合社区实际情况进行带教，导致住培学员认为学无所用。在未来的带教实践中，需进一步结合社区实际情况，与基层实践基地带教老师加强沟通，做好全科住培学员的急救能力培养工作，助力全科医学的人才培养，为社区居民培养合格的健康“守门人”。